【摘要】 目的 探討急診結(jié)腸癌手術(shù)治療方法及效果。 方法 對(duì)1999年11月至2009年11月的20例急診結(jié)腸癌手術(shù)治療病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 對(duì)結(jié)腸癌導(dǎo)致急腹癥應(yīng)注意術(shù)前完善的檢查。對(duì)術(shù)前檢查評(píng)估可、全身狀況良好、病程較短的患者，在良好的手術(shù)操作及圍手術(shù)治療下，應(yīng)盡量一起腫塊切除并腸腸吻合。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌 急診手術(shù) 一期切除吻合 分期手術(shù)

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高。目前治療結(jié)腸癌的方法主要是以手術(shù)為主的綜合治療。但結(jié)腸癌導(dǎo)致急腹癥而需要急診手術(shù)治療是外科醫(yī)生不可避免，其臨床癥狀、手術(shù)治療方法及術(shù)后愈合效果也因人而異。現(xiàn)將我院1999年11月至2009年11月收治的20個(gè)急診結(jié)腸癌手術(shù)治療病例報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組20例男9例，女11例、年齡48—67歲，平均58．5歲，其中回盲部占位4例，降結(jié)腸占位6例，乙狀結(jié)腸占位10例。Duke’s分期：B期4例，C1期9例，C2期6例，D期1例，術(shù)后病檢均為腺癌。

1．2 臨床表現(xiàn)：右下腹壓痛、反跳痛類似闌尾炎患者4例。腸梗阻癥狀保守治療48小時(shí)無效14例，腸穿孔癥狀引起彌漫性腹膜炎2例。

1．3 輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高12×10９/L-29×10９/L，血電解質(zhì)紊亂患者14例，腹部平片腸腔積液積氣患者15例，腹部顯示腫塊患者6例，腹腔探查B超顯示腫塊患者3例。

1．4 治療情況：明確診斷為結(jié)腸癌或結(jié)腸癌診斷可能性大患者9例，余患者均以闌尾炎、腸梗阻及彌漫性腹膜炎而行腹部探查手術(shù)并在術(shù)中或術(shù)后明確診斷。除一例患者體質(zhì)差，腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移而行腸管腹壁造瘺外，所有患者均行一期手術(shù)切除腫塊并腸道吻合，術(shù)中均清理并沖洗腹腔。

2 治療結(jié)果

術(shù)后兩例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過打開切口換藥，二期縫合，愈合好。一例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染較重而持續(xù)高熱，經(jīng)過加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療后愈合。一例出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)抗感染、換藥并二次手術(shù)治療后康復(fù)。無圍手術(shù)死亡病例，術(shù)后隨訪一例在半年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。

3 討論

結(jié)腸癌作為常見的惡性腫瘤，今年其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其根治性切除后5年生存率為50％左右。對(duì)于術(shù)前診斷明確，準(zhǔn)備充分的病例行根治性切除吻合術(shù)，已是大眾的治療方法，但對(duì)于結(jié)腸癌導(dǎo)致急腹癥而需行急診手術(shù)患者，術(shù)前的檢查與診斷，手術(shù)方式及切口的選擇，術(shù)后恢復(fù)及生存率，學(xué)者間還存在一定的分歧，不同的患者往往有不同的方式，但作者認(rèn)為：完善術(shù)前檢查，積極尋找病變部位并盡量一期切除，在急診結(jié)腸癌手術(shù)治療中試完全可行的。 

3．1 結(jié)腸癌導(dǎo)致的急腹癥通常表現(xiàn)為：

3．1.1 右下腹壓痛反跳痛，甚至轉(zhuǎn)移性右下腹痛等類似闌尾炎癥狀，部分患者或未觸及腫塊此類患者B超探查及CT檢查均有鑒別診斷價(jià)值;

3．1.2 臨床癥狀表現(xiàn)為腸梗阻，包括完全性及不完全性，進(jìn)行性加重且保守治療欠佳。此類患者最為常見且一次影像學(xué)檢查不一定能找出病灶； 3．1.3 表現(xiàn)為彌漫性腹膜癥狀，此類患者多由腸梗阻加重引起，也有因癌性穿孔引起，容易引起中毒性休克水電解質(zhì)紊亂，對(duì)于以上三種情況患者，由于各種因素及條件限制，術(shù)前能明確診斷并不多，但完善相關(guān)影像學(xué)、血常規(guī)、大便隱血，肝腎功能、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛δ軐W(xué)檢查能幫助術(shù)者術(shù)中探查及手術(shù)方式選擇，所以術(shù)前利用有限的條件行完善的檢查是必須的。

3．2 對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶患者，特別是對(duì)于年齡偏大，癥狀不典型的，提倡選用探查切口進(jìn)入，術(shù)中探查應(yīng)充分，必要時(shí)應(yīng)果斷延長(zhǎng)手術(shù)切口。現(xiàn)在對(duì)急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌而行一期切除吻合術(shù)，國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)已趨一致，但對(duì)左半結(jié)腸癌急診一期切除還有爭(zhēng)議。以往常規(guī)觀點(diǎn)，左半結(jié)腸壁薄，系膜邊緣形成一級(jí)血管了，在腹腔嚴(yán)重污染，腸管水腫、炎癥時(shí)可出現(xiàn)血供不足，加上術(shù)前無早好的腸道準(zhǔn)備，梗阻近遠(yuǎn)端結(jié)腸口徑相差懸殊。一期切除吻合后易發(fā)生吻合口瘺。但需要注意的是，雖然分二期切除較安全，但有文獻(xiàn)報(bào)道二期腫瘤切除明顯低于一期切除率。

3．2.1 分期手術(shù)與一期手術(shù)切除的5年生存率分別為21％和48％；

3．2.2 分期手術(shù)不僅被患者增加了2次手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使部分患者失去腫瘤切除的機(jī)會(huì)。而如患者全身狀況尚可，病程不長(zhǎng)，術(shù)前檢查評(píng)估可以的情況下，加上術(shù)中的腸道清理和腹腔清理及術(shù)后圍手術(shù)期的良好治療，一期手術(shù)切除吻合是可行的。本院20例病例中，15例左側(cè)結(jié)腸癌切除患者除一例因患者全身情況比較差而有腹腔轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，其余患者均恢復(fù)良好。

3.3 對(duì)于如何減少一期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：

3．3.1 術(shù)前完善相關(guān)檢查及全身情況病情的評(píng)估；

3．3.2 術(shù)中徹底的腸道減壓和腸’道灌洗，灌洗液中可加入抗生素，灌洗過程中保護(hù)要嚴(yán)密，避免腹腔污染；

3．3.3 吻合口應(yīng)充分注意兩端腸管血運(yùn)的保留，同時(shí)吻合口應(yīng)無張力，力求做到吻合“上要空，中要松，下要通”；

3．3.4 術(shù)后良好的抗感染、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。早起擴(kuò)肛及開塞露恢復(fù)肛門排氣。

綜上所述，結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)多種多樣，除常規(guī)在良好的準(zhǔn)備下手術(shù)綜合治療外，急診結(jié)腸癌手術(shù)治療也是常不能避免的。對(duì)于Duke’s分期D期或全身情況差、年齡大、病程長(zhǎng)、腹腔污染重的患者，可考慮一期單腔或雙腔造瘺，二期再考慮手術(shù)切除。但對(duì)于全身情況好、術(shù)前評(píng)價(jià)可、病程短的患者，在良好的手術(shù)操作及圍手術(shù)治療下，一期切除腫塊并腸腸吻合是完全可行的。