作者：農鎵禎 羅建興 陸明言

[摘要] 目的:探討不同容量治療方案對硬膜外麻醉下急診骨科手術患者治療效果的影響。方法:收集急診骨科手術患者100例，隨機分為兩組。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義，具有可比性。所有患者進行硬膜外麻醉，高容量血液稀釋組快速輸入6%羥乙基淀粉;對照組常規輸液。比較兩組MAP、HR、CVP、Hct及Hb的變化情況。結果: Ⅰ組患者MAP、HR變化與術前比較，差異無統計學意義;CVP略有增高，但在正常范圍內。Ⅱ組患者術后與術前比較MAP、CVP降低，HR增快。Ⅰ組患者術后與術前比較，Hb、Hct略有降低;Ⅱ組患者術后Hb、Hct明顯降低，與術前比較，差異有統計學意義。結論:急性高容量血液稀釋，可提高急診骨科手術患者對失血的耐受性，對維持手術患者機體內環境穩態有積極意義，操作簡便、安全有效。 [關鍵詞] 骨科手術;麻醉;血液稀釋 [Abstract] Objective:Comparison the effects on patients undergone bone surgery use epidural anesthesia and different capacity treatment.Methods:Collected 100 cases of emergency orthopedic surgery patients，randomly pided into two groups.Two groups of patients in general compare，the difference was not significant.All patients with epidural anesthesia.Hypervolemic hemodilution group of fast input of 6% hydroxyethyl starch，control group give conventional infusion.Compared three groups of MAP，HR，CVP，Hct and Hb changes.Results:Ⅰ group of MAP，HR compared with the preoperative difference was not statistically significant;CVP increased slightly，but within the normal range.Ⅱ group patients compared with the preoperative MAP，CVP decreased，HR faster.Ⅰ group were compared with preoperative，Hb，Hct decreased slightly;Ⅱ group of patients Hb，Hct decreased significantly compared with the preoperative，the difference was statistically significant.Conclusion:Acute hypervolemic hemodilution in patients undergoing orthopedic surgery can improve the acute tolerance to blood loss，surgical patients on the body to maintain homeostasis are positive，simple，safe and effective. [Key words] Orthopaedics;Anesthesia;Hemodilution 骨科手術創傷大，圍術期失血多，從而易引起術中低血壓，影響患者血流動力學的穩定，降低各重要臟器的供氧[1];過去臨床上常采取異體輸血的方法補充術中血容量的不足，但此方法易發生免疫反應，因此，臨床上盡量避免異體輸血。近年來，急性高容量血液稀釋(AHH)技術不斷運用于骨科手術，此方法可以減少患者異體輸血并能節約用血，可對骨科手術的失血進行補充[2]。本院近年來以不同容量治療方案應用于硬膜外麻醉下骨科手術患者，并觀察其對圍術期患者血流動力學的影響，現將結果報道如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集2008年3月～2009年9月在本院急診行骨科手術的患者100例，按照自愿原則隨機分為兩組，每組各50例，高容量血液稀釋組(Ⅰ組)中，男性36例，女性14例;年齡38～58歲，平均(45.30±3.65)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級，血管損傷12例，合并骨折16例，閉合性骨折8例，開放性骨折14例。對照組(Ⅱ組)中，男性35例，女性15例;年齡34～60歲，平均(45.80±3.23)歲;ASA Ⅰ～Ⅱ級，血管損傷11例，合并骨折12例，閉合性骨折12例，開放性骨折15例。兩組患者在性別、年齡、病情輕重程度及手術部位等一般情況比較，P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。 所有患者術前均無嚴重的心、腦、腎及呼吸系統疾病，無血液系統疾病，肝腎功能、凝血功能正常。 1.2 方法 所有患者手術前開放外周靜脈通路，麻醉前30 min常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。采用連續硬膜外麻醉方法，選擇L2~3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3.5 cm，注入2%利多卡因4 ml，觀察5 min，確定無脊麻現象，續以2%利多卡因或0.5%布比卡因10～15 ml分次注入，控制麻醉平面在T10以下。常規鼻導管吸氧2～3 L/min. 1.2.1 高容量血液稀釋組待硬膜外阻滯起效后，以30 ml/min速率快速輸入6%羥乙基淀粉，總量為20 ml/kg。 1.2.2 對照組常規輸入林格氏液。術中連續監測SP、DP，使其維持在正常范圍內;監測SpO2、心電圖。血壓、心率的波動范圍應控制在基礎值的20%內。術中監測Hct保持不低于25%，當Hct低于25%時應及時進行異體輸血。

1.3 觀察指標 術中應用多功能監測儀連續監測患者收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、心電圖，并于術前、術后分別記錄MAP、HR、CVP的值。術前和術后第1天測定紅細胞比容(Hct)及血紅蛋白(Hb)。 1.4 統計學方法 應用SPSS 12.5統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，或χ2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。 2 結果 兩組患者術前、術后MAP、HR、CVP的變化情況，術前和術后第1天測定紅細胞比容及血紅蛋白的變化情況比較，見表1、2。兩組患者出血量和輸液量比較，見表3。

兩組患者術前MAP、HR及CVP等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性。稀釋后，Ⅰ組患者MAP、HR變化與術前比較，P>0.05，差異無統計學意義;CVP略有增高，但在正常范圍內。Ⅱ組患者術后與術前比較MAP、CVP降低，HR增快。 兩組患者術前Hb、Hct比較，差異無統計學意義，具有可比性。Ⅰ組術后與術前比較，Hb、Hct略有降低;Ⅱ組患者術后Hb、Hct明顯降低，與術前比較，P<0.05，差異有統計學意義。 兩組患者手術時間、出血量和輸液量比較，差異無統計學意義。Ⅰ組術中及術后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例，Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。 3 討論 急診骨科手術往往具有創傷大、出血多的特點，嚴重影響了患者的血流動力學，給手術帶來不利影響。急診手術在短時間內找到配型完全符合的血液存在一定困難，而異體輸血存在一定的免疫反應。為避免上述不良反應的發生，現在臨床上多采用急性等容量血液稀釋及急性高容量血液稀釋的方法輔助手術治療[3]。 急性高容量血液稀釋可以減少異體輸血，可在一定程度上降低因血流速度減慢引發血栓的危險[4];可以擴張外周血管、降低微循環阻力，改善由于血壓降低引起的組織灌注減少，保證對重要臟器的組織灌注，避免重要臟器由于缺氧造成的損害[5]。在圍術期進行急性高容量血液稀釋(AHHD)，具有血液保護、使麻醉期間血液動力學更加穩定的作用。AHHD不但可以有效地減少血液成分丟失，而且減少感染的概率，對患者的心血管系統影響小。AHHD不會增加術中出血，同時觀察到患者對失血的耐受性明顯提高，使術中及術后異體庫血輸用量明顯減少。本研究Ⅰ組術中及術后24 h輸血量為(188±79) ml及輸血2例，Ⅱ組輸血量(346±82) ml及輸血7例，可充分證明AHHD的安全性及優越性。該方法可維持血液動力學穩定，保證充分氧供，但應謹慎對待其對心臟收縮功能的潛在影響。本組實驗中無一例因循環負荷過重而出現心肺功能障礙，分析其原因可能與硬膜外阻滯交感神經節前纖維，使外周血管擴張，回心血量減少，心臟后負荷減輕，以及產生明顯的降血壓作用有關，從而避免了AHHD致血容量劇增對心肺功能的影響。 總之，急性高容量血液稀釋可提高急性骨科手術患者對失血的耐受性，減少出血時紅細胞的丟失量，從而減少異體血的輸注，節約了臨床用血并避免了異體輸血不良反應的發生。操作簡便、安全有效，對維持手術患者機體內環境穩態有積極意義，切實可行。但實施時要嚴密監測循環功能的變化，防止因快速擴容而導致循環系統并發癥的發生。 [