【關鍵詞】 肝脾破裂;高原;手術治療

四川甘孜地處平均海拔3 500 m以上高原山區，山高路險，道路崎嶇，交通不便。近年來，隨著當地經濟發展，工傷、交通事故發生較以往有明顯增多，腹部實質性臟器損傷發病急，進展快，當地醫療條件有限，易誤診、漏診及延誤治療，死亡率高。筆者在高原工作期間協助當地醫院處理肝脾破裂60例，現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男48例，女12例;年齡16～70歲，平均39歲。致傷原因：車禍傷38例，刀刺傷8例，暴力傷7例，高處墜落傷4例，槍傷3例。其中閉合性創傷49例，開放性創傷11例。傷后至手術時間3～72h。平均9h，24h內手術48例。傷情：脾破裂38例，肝破裂22例，60例中合并胰腺損傷2例，胃損傷6例，小腸損傷9例，結腸損傷3例，大網膜損傷4例，腎挫傷2例，膀胱損傷1例，尿道斷裂傷2例，腸系膜損傷4例，后腹膜血腫6例，合并肋骨骨折并血氣胸10例，骨盆骨折2例，顱腦損傷1例。

1.2 臨床表現 60例病人均表現腹痛，腹部壓痛和腹部肌緊張51例，腹脹31例，惡心嘔吐27例，不同程度休克42例。實驗室檢查;紅細胞和血紅蛋白下降49例，白細胞升高41例。超聲檢查：肝脾增大伴異常回聲，腹腔液性暗區，肝包膜、脾包膜不完整。診斷性腹腔穿刺：60例中有49例獲陽性結果，陽性率為81.7%。

1.3 手術方式 60例均行剖腹探查手術，脾切除33例，脾包膜下血腫清除脾修補5例，肝修補16例，肝部分切除止血6例。同時行胰腺修補引流2例，腸系膜修補4例，小腸傷段切除并吻合6例。小腸修補3例，胃修補6例，結腸傷段切除并吻合1例，結腸修補2例，胸腔閉式引流8例。

1.4 結果 治愈51例占85%，死亡9例占15%，死亡原因為嚴重失血性休克6例，中毒性休克及多器官功能衰竭3例。

2 討論

2.1 地區接診特點 甘孜縣處川西北高原山區，東鄰爐霍縣，南靠新龍、白玉縣，西依德格縣，北界石渠、色達縣，歷來是甘孜州北路政治、經濟、文化中心。附近縣份患者多到甘孜醫院求醫。在高原地區道路崎嶇險峻，易發生車禍，因交通線長，交通不便，傷員轉送時間較長，缺乏良好的院前急救措施，沿途醫療設施簡陋，條件較差，使患者來院就診時往往延誤手術時機。肝脾破裂內出血病人休克嚴重。要求快速診斷、及時進行專科處理，果斷決定手術，力求縮短傷員傷后距手術的時間。

2.2 高原腹部創傷應盡早確定診斷，需結合外傷史、物理檢查和各種輔助檢查綜合判斷，減少漏診和誤診。簡陋條件下腹部超聲是首選和有效的檢查方法，對外傷性肝脾破裂有重要診斷價值。超聲可視病情進展而進行動態觀察，可作隨診手段指導臨床治療，提供保守治療或手術治療的重要依據。診斷性腹腔穿刺應作為常規診查手段，陽性率達90%以上，具有其他檢查不可替代的作用。對于病情不典型的病例，更應多次操作。高原醫療條件差，監測手段有限，為避免漏診，應適當放寬剖腹探查的指征[1]。

2.3 高原低氧環境的影響 對肝脾破裂病人的影響主要是出血傾向和加重傷情，容易導致休克的發生，有時出血量在300～500ml即可能發生休克，且病情危急、發展迅速、死亡率高。治療上首先應積極抗休克，盡快建立多條靜脈通道，快速輸血、補液，迅速恢復有效血容量。高原移居者的休克患者對液體的承受量相對小，液體總入量和電解質入量均不宜過多，一般24h輸入電解質和平衡液的量應掌握在失血量的1～1.5倍為宜。要動態監測血壓、脈搏、每小時尿量、肺部聽診，以防輸液超量誘發肺、腦水腫和ARDS。一旦休克開始得到糾正即應嚴格控制補液量和輸液速度。最好能在抗休克的同時進行手術探查及時處理損傷臟器。

2.4 高原地區肝脾破裂手術方式的選擇 應簡單確實，不宜太過復雜，脾破裂手術以切除為主，條件許可時可行脾臟修補。肝破裂出血量大，通常在常溫下阻斷第一肝門，對出血兇猛者，可以考慮行肝動脈結扎，徹底清除失活肝組織，用手指法離斷失活肝組織，顯露于肝斷面的血管、膽管逐一結扎或縫扎牢靠，解除肝門阻斷，觀察3～5min，確定已徹底清創及止血后，用帶蒂大網膜填塞于創口內，再將肝創緣水平褥式縫合。筆者體會此手術方法不僅簡單，節約時間，而且術后并發癥少，效果好。

2.5 高原地區傷口處理 高原地區高寒缺氧、紫外線強烈、干燥，能較好地抑制細菌生長繁殖，較少發生傷口感染[2]，但高原缺氧可致創傷及切口局部氧供不足，組織修復緩慢，傷口拆線時間應相對延長2～3天，或間隔拆線，否則易出現切口裂開。