【摘要】 目的 探討國產吻合器在急診胃大部切除手術中的應用價值。方法 對36例應用國產吻合器行胃大部切除術的胃十二指腸潰瘍急性穿孔病例進行臨床分析。其中十二指腸球部潰瘍穿孔28例，胃竇部潰瘍穿孔6例，胃小彎潰瘍穿孔2例。采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y 胃腸吻合2例。結果 全組無吻合口瘺，無吻合口狹窄及出血。結論 急診情況下行胃大部切除術應用國產吻合器除具有出血少、手術時間短、胃腸功能恢復快、術后并發癥少、可反復使用、價廉安全等優點外，還有使手術簡單化的優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 吻合器；胃大部切除術；急診手術

Application of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy

YE Heng-jiang.Department of Surgery，The Central Hospital of Lishan，Suizhou 441309，China

［Abstract］ Objective To investigate the application value of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy.Methods 36 patients with acute perforation of gastroduodenal ulcer were treated by subtotal gastrectomy and homemade stapler were used.The case numbers of the perforations of duodenal bulb ulcer，sinus ventriculi and arcus minor ventriculi ulcer were 28，6 and 2，respectively.Among the total，26 cases were operated by subtotal gastrectomy of BillrothⅠ，8 cases were operated by BillrothⅡand 2 cases were operated by Roux-en-y stomach intestine anastomose.Results Among the total，no case was reported with stoma fistula，stoma stenosis and bleeding.Conclusion There were many advantages to emergency operation of subtotal gastrectomy with homemade stapler，such as less bleeding，shorter time of operation，rapider functional recovery of stomach and intestine，less complications，repeatable use，lower cost and higher safety，moreover，it make the operation easy and simple.It deserves to extend the utilization of homemade stapler in more hospitals.

［Key words］ stapler;subtotal gastrectomy;emergency operation

盡管目前藥物治療已使消化性潰瘍治愈率得到很大提高，但近年來胃十二指腸潰瘍穿孔的發生率卻呈上升趨勢。據文獻報道：潰瘍急性穿孔占消化性潰瘍住院病例的10%～25%，在需要手術治療的消化性潰瘍患者中急性穿孔者約占21%，十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）穿孔多見，約占消化性潰瘍急性穿孔的93.8%［1］。傳統的胃大部切除手工縫合操作比較繁瑣、耗時較長、術后并發癥時有發生，手術損傷大，患者恢復較慢，不符合現代外科微創、快捷、安全、簡便之發展趨勢。吻合器在胃大部切除術中的應用早先在國外開展并積累了一些經驗和技巧［2］，我科自2003年6月對36例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者選擇性應用國產吻合器實施胃大部切除術，效果滿意，取得了良好的社會效益和經濟效益，現將資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年6月～2007年2月我科應用國產吻合器行胃大部切除術的胃十二指腸潰瘍急性穿孔病例36例，男32例，女4例，年齡21～73歲，平均44歲，穿孔時間2～6 h。十二指腸球部潰瘍穿孔28例，胃竇部潰瘍穿孔6例，胃小彎潰瘍穿孔2例。胃大部切除手術方式：采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y胃腸吻合2例。全組病例均由具有豐富手術經驗且熟悉吻合器性能的醫師操作。

1.2 吻合器類型、材料 上海手術器械六廠生產的GF-1型管狀吻合器、XF型縫合器。GF-1型管狀吻合器規格為26#，28#，31#；XF型縫合器規格為XF60及XF90。

1.3 方法

1.3.1 吻合器BillrothⅠ式胃大部切除術 常規游離胃大彎、胃小彎、十二指腸。（1）切斷十二指腸及胃十二指腸吻合：于十二指腸遠端用一把腸鉗鉗夾，近端用長直血管鉗鉗夾，在幽門下方切斷十二指腸。十二指腸殘端做全層繞邊的荷包縫合。將抵針座放入十二指腸，收緊結扎荷包縫合線。于胃近端后壁大彎側距預切線殘端3～4 cm切一小孔，將GF機身、中心桿從胃腔穿出，中心桿經小孔伸出，使針座、抵針座靠攏。旋緊后擊發完成吻合，退出機身、中心桿及針座并檢查切緣組織是否完整，完成胃十二指腸吻合。（2）在胃近端預切線處用一把XF（胃體部寬者用XF90，窄者用XF60）縫合器夾住胃前后壁，沿縫合器胃遠端切除胃大部，移除標本，調整XF縫合器擊發完成縫合。

1.3.2 吻合器BillrothⅡ 式胃大部切除術 常規游離胃、十二指腸同BillrothⅠ式，胃腸吻合方式分為結腸前和結腸后，結腸前吻合方法如下。（1）切斷及縫閉十二指腸：用XF60縫合器置于幽門下預定切斷的十二指腸處夾住其前后壁，調整縫合器擊發完成縫合，沿XF縫合器表面切斷十二指腸。也可采用傳統方法切斷縫合十二指腸，筆者體會只要操作熟練，耗時也不多，這樣也可節約費用。（2）胃空腸吻合：提起近端空腸距十二指腸懸韌帶約15～20 cm 處的空腸對系膜側做2.5 cm的縱行切口，沿切口邊緣作荷包縫合線，將抵針座置入空腸，收緊、結扎荷包縫合線，于胃近端后壁大彎側距預切線殘端3～4 cm切一小孔，將GF機身、中心桿從胃腔穿出，中心桿經小孔伸出，使針座、抵針座靠攏。旋緊后擊發完成吻合，退出機身、中心桿及針座并檢查切緣組織是否完整，完成胃空腸吻合。（3）用XF縫合器同BillrothⅠ式法切斷、關閉胃殘端。

1.3.3 吻合器Roux-en-y式胃腸吻合術 結腸前Roux-en-y式胃腸吻合：切斷、縫閉十二指腸同BillrothⅠ式。在距十二指腸懸韌帶約15～20 cm處切斷空腸，近端空腸插入抵針座后行荷包縫合并收緊結扎縫線，于遠端空腸距胃空腸吻合口45～50 cm處開一小口，腸腔用碘伏消毒后，從遠端空腸插入GF吻合器的中心桿并從此小口穿出，使針座、抵針座靠攏，調整吻合器擊發完成吻合。遠端空腸插入抵針座后行荷包縫合并收緊、結扎縫線，于胃近端后壁大彎側距預切線殘端3～4 cm切一小孔，將GF機身、中心桿從胃腔穿出，中心桿經小孔伸出，使針座、抵針座靠攏。旋緊后擊發完成吻合，退出機身、中心桿及針座并檢查切緣組織是否完整，完成胃空腸吻合，用XF縫合器同BillrothⅠ式法切斷、關閉胃殘端。

2 結果

36例患者均一次性吻合成功，本組手術時間為90～180 min，平均110 min；術中出血量50～450 ml，平均150 ml；術后胃腸功能恢復時間36～50 h，平均42 h；住院時間6～14天，平均7天。1例患者術后切口液化，予以換藥對癥處理治愈。全組無吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄等并發癥發生，也未出現傾倒綜合征，無圍術期死亡病例。

3 討論

3.1 急診胃大部切除手術中應用吻合器的病例選擇 一般認為，下列情況可考慮應用吻合器行急診胃大部切除手術：（1）患者一般情況好，胃十二指腸潰瘍穿孔在8 h內，或超過8 h組腹腔污染不嚴重；（2）病史較長，藥物難以控制的難治性潰瘍穿孔；（3）位于幽門管或近幽門的十二指腸潰瘍穿孔，其瘢痕較大，易行胃大部切除手術；（4）懷疑有惡變的胃潰瘍或高位胃潰瘍穿孔；（5）十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血并發癥。

3.2 急診胃大部切除手術中應用吻合器的禁忌證 在消化道組織發生炎癥明顯水腫、肥厚、瘢痕的病例，如組織厚度＞5 mm，鉭釘不能形成“B”形，會產生吻合口瘺，不亦使用吻合器。低蛋白組織水腫患者、腸管壁層過薄、腸管口徑過細等情況下，使用吻合器易使組織撕裂，產生吻合口瘺，有此情況時宜用傳統手工縫合。吻合口局部嚴重污染，如勉強使用吻合器，也易引起吻合口感染，出現吻合口出血、瘺等并發癥，所以手術時針對病例選擇性應用吻合器也很關鍵。

3.3 急診胃大部切除手術中應用國產吻合器的優點 與傳統手工縫合操作相比，急診情況下用器械吻合（縫合）具有明顯的優點［3～6］ ：（1）縮短手術時間及麻醉時間；術中吻合器使手術創傷小，吻合口質量好，減少了吻合口及殘端漏的發生，而且由于吻合口內徑規范、標準，有效防止了吻合口狹窄的發生。（2）吻合后的胃腸道更接近解剖生理狀態，手術簡單化、創傷小、縮短手術時間、減少術后胃腸功能紊亂而引起的并發癥。國產吻合器能重復使用，減少醫療費用，有很好的社會效益。

3.4 使用國產吻合器注意要點 筆者認為操作時需注意以下幾點：熟悉國產吻合器原理、結構性能及操作手感，會裝卸及排除故障，術前必須檢查吻合器裝配是否正確，各轉動部位是否靈活，使用吻合器前必須檢查鉭釘有無缺少，各部件是否完整配套，在對合吻合器時刻度指針應為零，擊發吻合器時要均勻用力，一次到底。國產吻合（縫合）器經反復使用后，可能出現標尺與0刻度不能對齊及結合部螺絲松動，應加注意。