摘要： 目的探討高血壓伴心肌缺血在全麻下行急診腹部手術時應用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油治療的臨床效果. 方法上述患者24例，于誘導插管前及術畢拔管前，靜注艾司洛爾、佩爾地平，分別觀察靜注后至30 min和20 min時收縮壓(SBP)， 舒張壓(DBP)， 心率(HR)的變化. 術中觀察靜滴硝基甘油至60 min及停藥后至30 min， SBP， DBP， HR的變化. 結果誘導插管前靜注藥物后2 min， SBP， DBP， HR即顯著下降，SBP于25 min回升至原水平，HR于30 min回升至原水平. 術畢拔管前靜注藥物后，SBP， DBP， HR顯著下降，且維持至20 min. 術中靜滴硝基甘油時，SBP， DBP顯著下降，且維持至停藥后30 min，而HR無顯著改變. 結論應用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油能顯著降低高血壓及心率增快，維持全麻誘導、拔管時血壓、心率的平穩，維持術中血流動力學的穩定，且能減少各自用藥量及其毒副反應.

關鍵詞：高血壓；心肌缺血；外科手術

0引言

圍術期伴重度高血壓及心肌缺血對于非心臟手術患者是一個嚴重的臨床問題［1-3］，血壓過高增加心肌耗氧，易誘發心肌梗死，腦血管意外而致死. 迅速控制高血壓及心動過速能大大提高麻醉與手術安全性. 我們對24例患急性膽道疾病、梗阻性黃疸、腸梗阻等腹部疾患，術前伴高血壓、心肌缺血及心動過速患者行全麻處理，麻醉過程中應用佩爾地平、艾司洛爾、硝酸甘油進行治療，并觀察其療效及安全性.

1對象和方法

1.1對象24(男14，女10)例，患腹部急性疾病患者，年齡51～76歲，體質量49～84 kg，患高血壓病1～30 a伴心肌缺血、心動過速，在全麻下行急診手術，術前30 min im東莨菪堿0.005 mg.kg-1(或成人0.3 mg)，鹽酸哌替啶50 mg，非那根25 mg. 入室后靜脈輸液、監測心電圖、脈搏氧飽和度、血壓、吸入氧濃度、呼末CO2濃度、尿量，全麻誘導時靜注芬太尼2～4 μg.kg-1，異丙酚2 mg.kg-1，萬可松0.08～0.1 mg.kg-1，插管后以Sulla 909呼吸機控制呼吸，吸入異氟醚15～30 g.L-1，芬太尼1～2 μg.kg-1.h-1 iv，萬可松0.03～0.05 mg.kg-1維持麻醉與肌松. 1.2方法分別于誘導前給予靜注佩爾地平10～20 μg.kg-1，艾司洛爾0.4～1.2 mg.kg-1，誘導后30 min始，靜滴20 g.L-1硝基甘油10～20 μg.kg-1.h-1維持血壓平穩，術畢停藥后，以佩爾地平10～20 mg.kg-1及艾司洛爾0.4～1.2 mg.kg-1維持拔管血壓及心率穩定. 觀察誘導、插管前用藥后0， 2， 5， 10， 15， 20， 25， 30 min，靜滴硝基甘油后10， 20， 30， 60 min，停止靜滴后10， 20， 30 min，拔管前給予艾司洛爾，佩爾地平后0， 3， 5， 10， 20 min， SBP， DBP， HR的變化. 統計學處理： 所有數據均以X±s表示，P<0.05為顯著差異.

2結果

誘導時用藥前后（Tab 1），硝基甘油靜滴時（Tab 2）及拔管時（Tab 3） SBP， DBP和HR均有明顯改變. 術畢，由于麻醉減淺，患者逐漸清醒，呼吸開始恢復，此時SBP， DBP及HR回升至較高水平.應用佩爾地平及艾司洛爾0， 3， 5， 10， 20 min，SBP， DBP和HR均顯著下降(P<0.01).

表1誘導時用藥前后SBP， DBP， HR的變化 Tab 1The changes of SBP， DBP， HR when infusion before induction（n=24， X±s）

t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1) 0（control） 24.9±1.8 15.1±0.6119±6 2(induction) 20.1±0.9b 12.2±0.3b 74±5b 5(intubation) 21.1±0.5b 1 2.6±0.4b 76±4b 8 19.5±1.2b 11.9±0.9b 75±6b 1020.8±0.8b 10.9±0.5b 75±6b 1518.3±0.6b 9.4±0.8b77±5b 2016.9±0.2b 10.1±0.9b79±7b 2524.1±1.1 10.3±0.7b110±9b 3023.9±0.812.1±0.9 116±5

bP<0.01 vs control. SB: systolic blood; DB: diastolic blood. 3討論

高血壓伴心肌缺血患者，急診手術圍術期因緊張及應激常伴血壓嚴重升高，且心率加快，心肌耗氧增加. 全麻誘導插管，手術中刺激及拔管時麻醉減淺均十分危險. 實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制，冠脈竊血及術后低血壓，故非最佳手段. 佩爾地平為鈣通道阻滯劑，對伴有冠心病，心律失常，心肌缺血有重要作用［4-6］. 但也有報道其無防治心肌缺血作用，且易致心動過速，因而對急診高血壓伴心動過速患者，單用佩爾地平反而增加心臟做功及氧耗. 艾司洛爾為超短效高選擇性β1受體阻滯劑，能有效防治圍術期心肌缺血，減慢心率，降低心肌氧耗，有報道對術后中度高血壓療效較為理想，但對急診異常高血壓作用不穩定，劑量過大反致明顯低血壓［7，8］. 硝基甘油對心肌無抑制，靜滴時作用迅速，可擴張冠脈，降低心室前、后負荷及血壓，停藥后無明顯反跳性血壓增高，但其不抑制心率，甚至引起代償性心動過速，故對心肌缺血無明顯減輕作用［9］.

表2硝基甘油靜滴時SBP，DBP及HR變化 Tab 2The changes of SBP DBP HR during intravenous dropping nitroglycerin（n=24， X±s）

t/min p(SB)/kPap(DB)/kPaHR/(beat.min-1) 0(control)24.0±0.913.2±0.9120±8 1020.8±0.5b 10.1±0.5b115±6 2018.1±0.6b 9.0±0.7b120±8 3019.8±0.4b 9.9±0.3b110±8 6017.4±0.9b 8.1±0.7b115±7 0（stop dropping）17.9±0.4b 8.9±0.5b118±8 1018.4±0.8b 9.1±0.4b115±7 2019.0±0.8b 9.3±0.9b120±7 3019.8±0.3b 9.1±0.8b 1 17±6

bP<0.01 vs control. SB， DB: The same as Tab 1. 表3拔管時SBP，DBP，HR的變化 Tab 3The changes of SBP DBP HR when extubation（n=24， X±s）

t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1) 0(control) 23.6±0.8 14.0±0.6 117±5 3 19.4±1.1b 10.1±0.5b 80±6b 5(extubation) 20.0±0.5b 10.7±0.4b 81±7b 10 18.4±0.7b 9.7±1.1b 78±4a 20 18.5±0.8b 10.2±0.9b 83±6b

aP＜0.05， bP＜0.001 vs control. SB， DB: The same as Tab 1. 我們聯合應用艾司洛爾及佩爾地平，治療急腹癥伴發異常高血壓心肌缺血，心率增快患者，控制麻醉誘導插管及拔管時的刺激反應，并于術中以硝基甘油靜滴治療術中高血壓，結果表明艾司洛爾、佩爾地平合用時能有效降低血壓及心率，從而改善心肌供血及供氧，防止心肌梗死、腦血管意外的發生，且可減少二者藥量及各自副作用. 術中硝基甘油持續靜滴不僅降低高血壓，且擴張冠脈，保護心肌，維持術中血壓平穩，與用藥前相比有顯著差別. 值得注意的是，術中硝基甘油對心率無作用，且高血壓伴心肌缺血圍術期心肌梗死的峰值多發生于術后次日晚上［10］，機制有待進一步臨床觀察和研究.

［1］ Mangano DT， Dennis T. Perioperative cardiac morbidity ［J］. Anesthesiology， 1990;72(1):153-184. ［2］ Eagle KA， Brundage BH， Chaitman BR et al. Guidelines for perioperative cardicvascular evaluation for noncardiac surgery ［J］. Circulation， 1996;93(8):1278-1311. ［3］ Edward J， Roccella PM. Joint national committee on detection， evaluation， and treatment of high blood pressure， fifth report ［J］. Arch Intern Med， 1998;153(2):154-183. ［4］ Lambert CR， Pepine CJ. Effects of intravenous and intracoronary nicardipine ［J］. Am J Cardiol， 1989;64(15):8H-15H. ［5］ Wallin JD， Cook ME， Blanski L et al. Intravenous nicardipine for treatment of severe hypertension ［J］. Am J Med， 1998;85(2):331