作者：伍崗泉 劉廣成 段冬梅 蔡華珍 李樹偉

【摘要】 目的 總結腹腔鏡結直腸癌手術的臨床應用經驗。方法 運用腹腔鏡結直腸癌手術12例，其中右半結腸切除術3例，乙狀結腸切除術4例，腹會陰聯合直腸切除術1例，直腸癌行直腸前切除術(Dixon)4例。結果 12例手術成功。手術時間120～200分鐘，平均160分鐘。術中出血量40～300 ml，平均150 ml。隨訪12例，時間2～20個月，平均8個月。結論 腹腔鏡結直腸手術安全可行，嚴格掌握手術適應證，熟練的腹腔鏡手術技術和豐富的開腹結直腸手術經驗是完成此類手術的關鍵。 【關鍵詞】 腹腔鏡 結直腸腫瘤 1990年 Jacobs和Fowler先后的腹腔鏡下行右半結腸切除術和乙狀結腸切除獲得成功[1] ，自腹腔鏡結直腸癌手術開展至今，十余年來國內外已取得令人矚目的巨大進步，成為目前腹腔鏡腹部腫瘤手術中最成熟的手術方式。我院自2007年1月開展腹腔鏡結直腸手術12例，療效滿意，報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料：本組12例，男8例，女4例。年齡41～75歲，平均年齡58歲。術前均行結腸鏡與病理檢查，回盲部及升結腸腫瘤3例，乙狀結腸癌3例，中上段直腸癌5例(距肛緣7cm以上)，低位直腸癌及肛管癌1例。腫瘤直徑1.5～5cm，平均3.6cm。Dukes分期A期3例，B期6例，C期3例，(C1期1例，C2期2例)。病理類型：高分化腺癌4例，中分化腺癌3例，低分化腺癌3例，管狀腺瘤伴惡變2例。 1.2 手術方法 1.2.1 術前準備：術前準備同常規開腹手術，均采取氣管插管靜脈復合麻醉，手術體位根據手術方式不同而選擇，觀察孔取臍部上緣或下緣，主操作孔及輔助操作孔位置及數量依手術方式而定，采用４孔或５孔法，氣腹壓維持在12—15mmHg，探查腹腔有無肝臟、腹膜、網膜等轉移。 1.2．2 右半結腸切除：平臥位，主刀和二助位于病人的左側，第 １ 助手位于病人的右側，臍部穿刺建立氣腹，置入30 度腹腔鏡，主操作孔選擇在臍上正中5cm，左右下腹分別取輔助操作孔。手術床取頭低腳高左側傾斜15～20 度，自回盲部用電刀或超聲刀分離右結腸旁側腹膜及胃結腸韌帶，逐步將整個回腸末端及右半結腸游離，在升結腸系膜根部分離右結腸動靜脈，鈦夾或絲線夾閉血管、切斷，將主操作孔延長為 4～5cm切口，塑料套保護切口取出標本，體外按傳統方法切除右半結腸，行回結腸吻合，還納腸管，縫合切口，重建氣腹，腹腔鏡下縫合系膜裂孔，沖洗腹腔，右結腸旁溝置膠管引流。 1.2.3 Dixon術：分別于臍下置觀察孔，于左右麥氏點及臍右3cm處置操作孔。置入腹腔鏡，操作鉗及超聲刀，在腫瘤近端5cm置一棉繩扎緊腸管。距離腫瘤上緣10cm處用超聲刀分離乙狀結腸左右側腹膜及直腸雙側盆底腹膜，根據腫瘤所在位置而選擇切斷的血管，如腸系膜下血管根部、乙狀結腸血管、直腸上血管等，如直腸腫瘤按TME原則向下游離直腸，至腫瘤下方5cm。用腔鏡切割縫合器切斷腸管，于左下腹近恥骨取一縱行切口4～5cm，將病變腸段取出體外，完成腸段切除。近端結腸置入吻合器抵釘痤，荷包縫合后放回腹腔。縫合切口重新建立氣腹，自肛門置入彎圓形吻合器與抵釘痤接合，行結腸直腸端端吻合，縫合盆底腹膜，盆腔放置膠管引流。 1.2.4 Ｍiles：同Ｄixon在腹腔鏡下完成乙狀結腸直腸的游離，后于左下腹作一切口拖出乙狀結腸，切斷后遠端回納腹腔，近端直接造口形成人工肛門，會陰組按傳統方法完成手術。 2 結果 本組中運用腹腔鏡結直腸手術12例，其中右半結腸切除術3例，乙狀結腸切除術4例，直腸癌行直腸前切除術(Dixon)4例，腹會陰聯合直腸切除術1例。12例手術成功。無中轉開腹。手術時間120～200分鐘，平均160分鐘。術中出血量40～300ml，平均150 ml無手術死亡，無輸尿管及鄰近臟器損傷。隨訪12例，時間2～20個月，平均8個月，本組12例手術后3d內均下床活動并恢復腸道功能。所有病人術后病理檢查未見切緣癌細胞殘留。全組病人隨訪時間2～20個月，平均8個月，未發現穿刺點和腹壁切口種植轉移。 3 討論 3.1手術方式的選擇 自1990年Jacobs[1]首次將腹腔鏡技術應用于大腸癌根治性切除以來，隨著經驗的積累和設備的完善，腹腔鏡技術在結直腸外科領域的應用范圍不斷發展和深入應用，腹腔鏡行結直腸癌根治性切除，不僅能完全達到與開腹手術一樣的根治標準，而且創傷小，出血少，腸道功能恢復快，住院時間短，手術野清晰[2]。盡管初期關于腹腔鏡結直腸癌手術能否達到腫瘤根治以及是否增加腹腔及切口種植存在較多爭論，但經過近幾年大宗病例的前瞻性對比臨床研究表明，腹腔鏡結直腸癌手術與開腹手術相比，其復發率及長期生存率無顯著差異，證實了腹腔鏡用于結直腸癌的手術是安全有效的[3]。 3.2 腹腔鏡結直腸手術的適應證 早、中期結直腸癌是腹腔鏡手術很好的適應證。DukesC期病例仍能在腹腔鏡下完成手術，原發病灶條件較好的DukesD期病例可考慮行姑息性切除。腫瘤直徑一般應＜6cm，腫瘤太大，影響術野暴露，強行暴露，常因擠壓導致轉移和種植。