作者：楊飛燕，張建敏，孫紹瓊

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 腹腔鏡 護(hù)理

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，通常均采取開(kāi)腹行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù)，即將腹腔鏡插入腹腔內(nèi)，通過(guò)腹腔鏡微型攝像系統(tǒng)及高清晰顯像系統(tǒng)將腹腔內(nèi)圖象及時(shí)顯示于電視屏幕上，在監(jiān)視器的顯示下，用器械完成腹部疾病的手術(shù)，與傳統(tǒng)的術(shù)式相比有組織器官生理功能干擾小，術(shù)后病人疼痛輕，恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。我院于2006年3月～2008年9月成功的為16例結(jié)直腸癌患者實(shí)行了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料 本組患者16例，其中男性7例，女性9例，年齡29～67歲，平均51.7歲，術(shù)前均經(jīng)病理確診，腫瘤距肛緣5cm～9cm，無(wú)手術(shù)禁忌。在全麻氣管插管下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～4.5h，術(shù)中順利，術(shù)后均安全返回病房，術(shù)后半年復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 2.1 病人準(zhǔn)備 巡回護(hù)士術(shù)前1天訪(fǎng)視患者，了解病情并制定手術(shù)室整體護(hù)理計(jì)劃，并向病人及家屬介紹手術(shù)概況，術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除病人的恐懼、焦慮心理，使患者對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)信心，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備和配合手術(shù)室護(hù)理工作。

2.2 房間準(zhǔn)備 于術(shù)前30min打開(kāi)層流開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)室溫在22～25℃之間，濕度40%～60%。

2.3 設(shè)備及器械的準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)手術(shù)器械及其手術(shù)操作熟練掌握，仔細(xì)檢查儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。手術(shù)器械包括：腹腔鏡30°鏡及配套設(shè)備，內(nèi)鏡攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)，冷光源，二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，超聲刀，吸引裝置，腹腔鏡手術(shù)專(zhuān)用器械一套，另備一把腹腔鏡專(zhuān)用腸鉗，5mm直針(女性病人)。將腹腔鏡及冷光源線(xiàn)、氣腹管、超聲分離器等物品放入等離子消毒器中消毒備用。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 患者入室后以靜脈留置針在左上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師行氣管插管全麻，常規(guī)留置導(dǎo)尿。

3.1.2 全麻后將患者安置頭低截石位，腿支架盡量放低，高度不超過(guò)30cm，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)略彎曲，使大腿與腹壁略相平，以不影響手術(shù)醫(yī)生下腹部手術(shù)操作。在梋窩處墊棉枕，腿支架將小腿平行托起，以利下肢靜脈回流，避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展外旋而致神經(jīng)過(guò)度牽拉和損傷，臂部略超出手術(shù)床折疊部，骶尾部墊一軟枕，抬高臀部，便于手術(shù)野暴露。

3.1.3 安裝好各儀器，把各儀器與手術(shù)臺(tái)的器械連接好，將氣腹機(jī)、超聲刀調(diào)至所需的大小，調(diào)節(jié)冷光源亮度，保持光度適宜。調(diào)節(jié)電視攝像系統(tǒng)，保持清晰圖像，色彩鮮明，便于操作，一切準(zhǔn)備就緒后開(kāi)始手術(shù)。

3.2 洗手護(hù)士配合 腹部常規(guī)消毒鋪單后，遞11號(hào)尖刀，在病人臍下緣切開(kāi)約1cm小口，遞10mm穿刺錐，以旋轉(zhuǎn)方式垂直入腹腔，立即連接CO2引入腹腔鏡，探查病變范圍。確定可行腹腔鏡手術(shù)后，于右髂前上棘內(nèi)側(cè) 2cm處置入12mm穿刺錐作為主操作孔，左髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處置入5mm穿棘錐。分別遞上無(wú)損傷抓鉗、超聲刀、分離鉗等器械給術(shù)者游離直腸前、后壁及直腸兩側(cè)壁，游離至腫瘤下方5cm，向上游離出腸系膜下動(dòng)靜脈，分別上鈦夾，用超聲刀于中間切斷。游離直腸系膜至盆底，以線(xiàn)形切割器橫斷腸管，作下腹部正中切口長(zhǎng)約5cm，以塑料膜保護(hù)切口，拖出切斷的直腸遠(yuǎn)端，于腫瘤近端10cm處切斷乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本。近端腸管作荷包，放入釘鉆，回納入腹腔，關(guān)閉切口，重新氣腹。經(jīng)肛門(mén)置入彎端吻合器，完成乙狀結(jié)腸、直腸端端吻合。于肛門(mén)內(nèi)置50ml注射器注氣觀察吻合口是否有漏氣，檢查吻合口滿(mǎn)意后，以 5FU1.0g+生進(jìn)理鹽水沖洗盆腔后吸盡。檢查各創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，排氣間斷縫合腹部切口。

4 體會(huì)

4.1 腹腔鏡設(shè)備昂貴，器械非常精細(xì)，使用時(shí)要輕拿輕放，避免碰撞，要保護(hù)好導(dǎo)光纖維及鏡頭，穩(wěn)妥牢固，防止落地，導(dǎo)光纖維打圈勿太小，以免折斷導(dǎo)光束，要自然盤(pán)放，鏡面不能碰撞受壓，以防損壞。使用后要仔細(xì)清洗干凈，將可拆卸的器械部件拆開(kāi)，用１％ 析酶清洗劑浸泡１min，要特別注意管道、關(guān)節(jié)和銳利部分的清洗，帶腔的器械要用高壓水槍沖洗干凈，外表擦干后用高壓氧氣吹干，最后將各器械部件安裝好，以防遺失，并放置于固定位置。

4.2 因手術(shù)中使用的儀器種類(lèi)較多，術(shù)前要求掌握各儀器的操作規(guī)程，準(zhǔn)確無(wú)誤地連接和調(diào)節(jié)各儀器。術(shù)中要精神集中，要做到默契配合，及時(shí)提供術(shù)中所需的儀器。注意周?chē)h(huán)境的亮度，關(guān)閉照明光源，主機(jī)光源亮度要適宜，滿(mǎn)足手術(shù)需要。

4.3 做好并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和預(yù)防，如術(shù)中損傷血管、腸壁撕裂、吻合器漏等，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，要立即準(zhǔn)備配合醫(yī)生搶救。

4.4 認(rèn)真監(jiān)測(cè)自動(dòng)氣腹機(jī)充氣情況，腹內(nèi)壓力一般調(diào)至12～14mmHg，開(kāi)始充氣時(shí)宜慢，讓病人有適應(yīng)過(guò)程，之后再采取高流量。若出現(xiàn)腹內(nèi)壓力不升時(shí)，不可盲目加大流量，應(yīng)檢查套管針是否阻塞，是否在腹腔，有無(wú)漏氣。腹內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，可引起血壓、心率的變化，因此，要正確掌握氣腹參數(shù)的作用范圍，是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)中還應(yīng)注意血氧濃度的維持，防止CＯ2蓄積導(dǎo)致的高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生［1］。使用CO2時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成病人體溫下降［2］，巡回護(hù)士要注意給病人保暖。

4.5 由于此手術(shù)病人需取截石位，應(yīng)確保病人的雙腿處于功能位，防止受壓損傷腓總神經(jīng)。術(shù)畢改為平臥位時(shí)，下肢血回心量減少，血壓下降，因此要特別注意病人血壓的變化，具體措施：（1）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（2）緩慢改變體位；（3）改變體位后密切觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化；（4）作好應(yīng)急準(zhǔn)備，備好升壓藥。 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不僅減輕了病人的痛苦，更重要的是減少和避免了感染的機(jī)會(huì)，大大提高了手術(shù)成功率，深受患者的歡迎。但手術(shù)視野的暴露、止血及縫合是手術(shù)的關(guān)鍵，也是手術(shù)中的難點(diǎn)［3］。因此，術(shù)前儀器設(shè)備、器械的充分準(zhǔn)備，術(shù)中準(zhǔn)確及時(shí)默契的配合是手術(shù)成功的有力保證。