【摘要】 目的探討圍手術期預防直腸癌術后感染的用藥方案。方法對近10年來205例直腸癌患者圍手術期的抗生素應用進行回顧性分析。病例分為三組，A組118例為1991年5月至1993年2月典型的全程應用抗生素病例；B組57例為1996年3月至1997年2月短期應用抗生素病例；C組30例為2000年3月至9月短期腸道準備病例。結果三組病例術后第三天體溫、白細胞總數、切口愈合情況、感染率和腸液培養、血培養陽性率等均無顯著差別；C組病例術前服用抗生素用量明顯減少（P＜0.01）；B組、C組病例抗生素用量較A組明顯減少（P＜0.01）。結論直腸癌圍手術期短期預防性應用抗生素的方法安全、經濟、可靠，有明顯的臨床應用價值。

【關鍵詞】 直腸癌；抗生素；圍手術期)

Abstract: Objective To explore the prescription for obviating postoperative infection in perioperative of rectal cancer patients.Methods The usage of antibiotics in 205 rectal cancer patients in perioperatiive was retrospectively studied. Patients got long term antibiotics usage during May 1991 to February 1993 were group A，while patients with short term antibiotics usage during March 1996 to February 1997 were group B， and group C patients were cases of using a short term bowel preparation method before operation during March 2000 to September 2000. Results No differences were observed in temperature， white blood count， wound healing， infectious rates， positive rates of bowel fluid and the blood culture among three groups. The dosage of oral antibiotics significant decreased in group C(P＜0.01）. Compared with group A，the dosage of antibiotics decreased obviously in group B and group C (P＜0.01）. Conclusion It is safe， effective and economical for short term usage of antibiotics perioperatire ， and is worth of clinical application.

Keywords: rectal cancer; antibiotics; perioperative period

直腸癌患者圍手術期抗生素的應用已經成為臨床常規。合理使用抗生素可有效減少術后感染并發癥［13］。但圍手術期預防性使用抗生素的種類、使用時機和療程等問題還有不同觀點［47］。本文對205例直腸癌手術病例圍手術期應用抗生素的情況進行回顧性研究分析，以期為預防性應用抗生素提供客觀、有效、合適的方案。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共205例手術治療的直腸癌患者，均經腸道鏡及病理證實為直腸腺癌，剔除糖尿病、伴發梗阻、術時過長、術中污染、二次手術、高齡（大于75歲）病例。其中男124例，女81例；年齡（54.1±11.2）歲。Dukes B期68例，C期79例，D期58例。根據我院不同時期應用抗生素的方案不同，將本組病例按時間段分為三組。A組118例為1991年5月至1993年2月典型的全程應用抗生素病例，其中行Miles術58例，Dixon術60例。術前三日限制飲食，并連續三日口服卡那霉素1.0 g和甲硝唑0.4 g，每日三次，術后常規應用頭孢拉啶、甲硝唑6～9 d。B組57例為1996年3月至1997年2月短期應用抗生素病例，其中行Miles術23例，Dixon術34例。術前同A組采用三日限制飲食和口服藥物準備方法，麻醉誘導期應用抗生素，術后應用頭孢拉啶、甲硝唑1～3 d。C組30例為2000年3月至9月短期腸道準備病例，其中行Miles術14例，Dixon術16例。術前一日開始改進流食，并口服卡那霉素和甲硝唑，麻醉誘導期應用抗生素，術后追加應用1～3 d。A、B、C三組間年齡、性別、營養狀況、病期和術前放療情況近似。

1.2方法

觀察術后第3天體溫、白細胞總數。觀察術后7～14 d切口愈合情況、感染情況。對部分病例術中采取腸液和門靜脈血分別進行細菌培養和厭氧菌培養，對懷疑感染病例行外周血培養檢查。記錄術前口服抗生素用量情況和手術后靜脈應用抗生素情況。觀察結果進行統計學分析，三組間進行比較。

2結果

各組術后第3天體溫變化：A組Miles術和Dixon術后體溫超過38 ℃者分別占29.3%和23.3%。B組Miles術和Dixon術后體溫超過38 ℃者分別占21.7%和23.5%。C組Miles術和Dixon術后體溫超過38 ℃者分別占24.0%和20.5%。三組間體溫無顯著差異（P＞0.05）。

各組術后第三天血象變化：A組Miles術和Dixon術后白細胞總數升高者分別占16.7%和19.9%。B組Miles術及Dixon術后白細胞總數升高者分別占17.4%和11.8%。C組Miles術及Dixon術后白細胞總數升高者分別占18.5%和10.3%。三組間白細胞總數升高無顯著差異（P＞0.05）。

切口愈合情況：A、B、C三組間Miles術和Dixon術后切口愈合甲級率、乙級率無顯著差異（P＞0.05）。

感染情況：A、B、C三組Miles術及 Dixon術后均有一些切口外其它感染發生，如尿路感染1例、盆腔感染4例、下呼吸道感染1例、腸道菌群失調1例、靜脈導管感染1例。其中1例Miles術后盆腔感染是因損傷前列腺所致，4例Dixon術后盆腔感染均系吻合口瘺并發。剔除手術因素，三組感染率相似（P＞0.05）。

細菌培養情況：A組均未進行腸液和門靜脈血液細菌培養，11例行外周血培養，2例陽性。B組18例進行腸液和門靜脈血液細菌培養，腸液細菌陽性率為55.6%，門靜脈細菌陽性率為5.6%。C組16例進行腸液和門靜脈血液細菌培養，腸液細菌陽性率為56.3%，門靜脈細菌陽性率為6.25%。B、C組無顯著差異（P＞0.05）。

術前口服抗生素用量情況見表1。C組人均口服抗生素用量較A組、B組明顯減少（P＜0.01）。靜脈滴注抗生素用量情況見表2。Miles術及Dixon術B組、C組病人抗生素用量較A組明顯降低（P＜0.01）。 表1術前口服抗生素用量情況表2靜脈滴注抗生素用量情況

3討論

3.1直腸癌術前口服抗生素進行腸道準備

大便中需氧菌數量達108/g，厭氧菌達1010/g，直腸粘膜皺襞內細菌數量是大便內的100倍。1939年Garlock等首先報道了在結直腸手術前預防性應用抗生素，顯著降低了術后并發癥發生率。目前對于擇期結直腸手術，術前完善的清潔腸道和口服抗菌藥物已經列為常規。然而，3 d準備方案時間長、腹瀉次數多，加上飲食限制往往使病人術前處于脫水、疲勞和負氮平衡狀態，同時也增加了住院時間。有研究發現，長達72 h的準備僅使大腸桿菌顯著減少，其它多數細菌沒有變化，3 d準備其并發癥發生率與1 d準備無差別［23］。我們根據纖維結腸鏡檢查判斷清腸效果，根據腸液培養和血培養結果判斷醫學效果，并對術后并發癥進行統計，發現1 d準備方法確實可行。進行1 d腸道準備方法應注意個體差異，須排除便秘、不全梗阻病例，通常術前1 d口服50%硫酸鎂100 mL或13.2%磷酸鈉250 mL，并大量飲水，優良率可達95%。

3.2直腸癌手術中和術后應用抗生素

抗生素只有應用在感染危險因素起作用之前才能發揮預防效應，麻醉誘導期應用抗生素可明顯降低切口感染率。在手術或污染后3 h再給抗生素，已不能降低感染率。當手術切開皮膚之后，無菌組織即受細菌污染，此時機體防御機制往往還來不及對抗細菌的突然入侵，而組織創傷卻為細菌提供了適宜的生長環境，細菌在機體的防御能力建立之前大量繁殖。機體的防御建立之后不僅要殺滅細菌，同時還要消除手術所造成的組織創傷。組織創傷越大，機體對細菌的防御作用越弱，手術切口縫合后，創口內的小積血又成為細菌的良好培養基，抗生素難以到達。如果在麻醉誘導期應用抗生素，那么在切開皮膚或腸道時組織的抗生素已達到有效濃度，小積血內細菌生長被抑制，從而可預防感染發生。故抗生素的給藥時機，應使給藥后藥物的峰值濃度與細菌對組織的攻擊時間相一致，即在切口切開與腸道開放時，血液和組織中有足夠高濃度的抗生素，并使手術全過程中持續保持有效濃度。這種僅限于保護手術過程的方法，是預防用抗生素最新最顯著的進展之一，完全不同于過去的全程應用方法［45］。對于直腸手術，由于存在腸道菌群易位的可能，術前清潔腸道準備、口服抗生素準備、麻醉誘導期或術中追加抗生素就顯得更為重要［6］。而術后抗生素的使用時間則有縮短的趨勢，有報道單次應用半衰期長、組織穿透力強的抗生素能可靠地預防感染，同多次、多日的聯合應用數種抗生素感染率差別無顯著性［7］。也有報道口服加靜脈給藥并不比單純口服更能減低術后感染的發生率［8］。

不合理使用抗生素藥不但造成浪費，加重病員及社會負擔，而且造成耐藥菌株增多，甚至增加術后感染率。本文A組1例病人發生菌群失調。短期預防性應用抗生素的方法安全、經濟、可靠，明顯減少了抗生素用量，避免了許多副作用，降低了醫療費用，有明顯的臨床應用價值。