隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)已涉及許多外科領(lǐng)域，特別是在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療方面取得了顯著的進(jìn)展。我院與1999年～2009年行35例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，結(jié)果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男22例，女13例；年齡31～71歲，平均56歲。其中直腸癌22例，乙狀結(jié)腸癌6例， 乙狀結(jié)腸直腸交界處癌2例，直腸癌伴左肝轉(zhuǎn)移1例，降結(jié)腸癌2例，直腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移1例。Duckes分期：A期1例，B期22例，C期10例，D期2例。

1.2 手術(shù)方法

全麻下取頭低足高截石位，建氣腹，分別于臍下置觀察孔，左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，右勒弓下2cm與右鎖骨中線交點(diǎn)共3個(gè)操作孔。常規(guī)檢查有無(wú)腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移及腹腔種植，并可結(jié)合術(shù)中纖維結(jié)腸鏡進(jìn)一步明確腫瘤所在部位。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管，用超聲刀切開(kāi)后腹膜及腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，用血管切割器離斷。對(duì)降結(jié)腸腫瘤，距腫瘤約10cm處用切割閉合器切斷腸管，然后在左下腹作3cm長(zhǎng)的麥?zhǔn)锨锌冢岢鰯嚯x的腸段，在腹外距腫瘤10cm處切除腸段，再將腹腔內(nèi)遠(yuǎn)端腸管拖出，與近端腸管吻合。對(duì)于乙狀結(jié)腸哎和直腸癌，與腫瘤上緣15cm處用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜至腸系膜下血管處離斷，然后用超聲刀作盆腔的銳性解剖清掃，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，進(jìn)入直腸間隙，于骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離，達(dá)腫瘤下緣5cm處，并保留自主神經(jīng)叢。如腫瘤下緣距肛門(mén)緣5～10cm，則循盆腔壁層和臟層的界面，在自主神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行銳性解剖，產(chǎn)生一個(gè)不間斷的、光滑的整體標(biāo)本表現(xiàn)，小骨盆銳性解剖清掃腫瘤遠(yuǎn)端5cm的全部腸系膜組織，即全直腸系膜切除術(shù)（totlemecroectalexcision，TME）在肛提肌上保留2～5cm腸段，用吻合器械吻合結(jié)腸直腸；如果腫瘤下緣距肛門(mén)<5cm，則作腹會(huì)陰切除，于腫瘤上方15cm處用切割閉合器切斷腸管，近端腸管拖出至左下腹造瘺。若行手助腹腔鏡切除術(shù)，則在右側(cè)髂前上棘內(nèi)4cm處及右中腹壁置2個(gè)10～12mm套管，再于左側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍行腹壁小切口，以安裝手助操作裝置。

2 結(jié)果

本組全腹腔鏡切除術(shù)26例，其中乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)6例Dixon術(shù)13例（TME10例），Miles術(shù)7例；2例降結(jié)腸癌病人行腹腔鏡輔助切除術(shù)；6例直腸癌病人行手助腹腔鏡Miles術(shù)，其中1例直腸癌因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間160～330min，平均220min術(shù)中平均出血70ml無(wú)手術(shù)死亡。全部病人于手術(shù)后48h內(nèi)恢復(fù)腸道功能并下床活動(dòng)，排尿功能良好，保肛病人肛門(mén)括約肌功能良好。2例病人出現(xiàn)會(huì)陰部切口感染，另1例手術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理分型為高分化腺癌6例，高中分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。本組病人隨訪2個(gè)月至3年。2例1年后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡，其中1例為DuckesC期，1例為DuckesD期，其余病人未見(jiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，至今生存質(zhì)量很好。

3 討論

對(duì)在腹腔鏡下能否完成結(jié)腸直腸癌根治術(shù)切除及腹壁種植復(fù)發(fā)存在疑慮和爭(zhēng)議。面前認(rèn)為腫瘤部位、大小、病理類型、Duckes分期等特性才是影響預(yù)后的重要因素，開(kāi)腹手術(shù)予否并不是主要因素。對(duì)于乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸腫瘤，由于結(jié)腸的淋巴引流與原發(fā)灶呈扇狀分布，行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)較容易徹底切除，肝、脾曲以及橫結(jié)腸腫瘤由于須清除結(jié)腸中動(dòng)脈的淋巴結(jié)以及大網(wǎng)膜豐富的血供，腹腔鏡下切除比較困難；直腸上1/3段腫瘤通常行Miles術(shù)，腹腔鏡完全可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)要求的切除范圍；而對(duì)直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運(yùn)用，使得其保肛率明顯提高而手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率明顯下降（5%～6%）［１，２］。在腹腔鏡下分離直腸系膜，判斷筋膜臟壁兩層間疏松組織間隙和選擇入路比開(kāi)腹疏松更為準(zhǔn)確，并且可抵達(dá)狹窄的小骨盆放大局部視野，在直視下安全地用超聲刀切斷直腸側(cè)韌帶，更好地識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，提高病人手術(shù)后生活質(zhì)量，這種在腹腔鏡下完成低位直腸癌的保肛手術(shù)要求手術(shù)者具備直腸癌開(kāi)腹TME的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及熟練的腹腔鏡盆腔解剖和手術(shù)操作技能。Leroy等［３］認(rèn)為腹腔鏡下TME是安全和可行的，不會(huì)引起穿刺孔腫瘤細(xì)胞的種植。 對(duì)DuckesA、B期結(jié)腸直腸腫瘤病人，腹腔鏡手術(shù)同樣可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)要求的范圍，完全根治性切除；DuckesD期，手術(shù)的目的主要是緩解癥狀，采用微創(chuàng)技術(shù)可以減輕病人的痛苦，特別是對(duì)伴有肝轉(zhuǎn)移的病人，采用手輔助腹腔鏡下行射頻熱凝固等治療［4］可以明顯減輕病人大切口手術(shù)給病人帶來(lái)的痛苦，并且恢復(fù)較快；而對(duì)DuckesC期病人不可一概而論，Gelman等［5］對(duì)102例腹腔鏡輔助下結(jié)腸直腸切除術(shù)病例的回顧性分析認(rèn)為，對(duì)DuckesA、B和C期的惡性腫瘤，腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)能獲得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的淋巴切除范圍，腫瘤局限于粘膜下層時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%～9%［6］如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)局限在結(jié)腸周?chē)蕦?duì)于組織學(xué)檢查局限于粘膜下層的腫瘤其R1范圍是足夠的，對(duì)于病變已侵及肌層或侵透肌層者，須行R2、R3范圍的淋巴結(jié)切除，關(guān)鍵是應(yīng)滿足對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。Lechaux等［7］分析54例DukesC期病人，其5年生存率為61%，可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果譚敏等［8］對(duì)49例DukesC期病人成功地完成了腹腔鏡下的切除術(shù)。但對(duì)于腫瘤>6cm、有巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且周?chē)鞴儆星譂?rùn)者，不適合腹腔鏡手術(shù)。因此，術(shù)前對(duì)腫瘤自身情況進(jìn)行全面完整評(píng)估，將有利于開(kāi)展腹腔鏡根治術(shù)。

手術(shù)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)、技巧和熟練程度是影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素之一，腹腔鏡手術(shù)同樣要求腫瘤及其引流淋巴結(jié)的整塊切除、結(jié)腸直腸系膜的完整切除、不接觸腫瘤的分離操作技術(shù)，但由于骨盆狹小、操作角度受限、技術(shù)難度大，因此對(duì)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，并達(dá)到相應(yīng)的要求后，再進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)腸直腸腫瘤根治術(shù)。

總之，腹腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，但由于開(kāi)展時(shí)間短，缺乏大宗病例的遠(yuǎn)期療效評(píng)估，學(xué)術(shù)爭(zhēng)論在所難免；在開(kāi)展此類手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡腫瘤手術(shù)的適應(yīng)癥，遵循無(wú)瘤手術(shù)原則并加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)后效果。相信隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷完善，在腹腔鏡結(jié)腸直腸癌的治療方面將會(huì)取得進(jìn)一步的發(fā)展。

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