【摘要】目的 觀察低位直腸癌保肛手的臨床療效。方法 對2007年1月至2009年12月間收治的低位直腸癌行保肛術(shù)的550例病人進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，其中1例發(fā)生于Dixon’s 吻合術(shù)后，1例發(fā)生于拖出式吻合口術(shù)后，經(jīng)保守治療而愈，吻合口癌腫復(fù)發(fā)5例，均發(fā)生在術(shù)后8個月-2年，其中屬Duke’sc期3例，B2期2例。所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，其排便功能于術(shù)后0.5～1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常，為2-3次/d。結(jié)論 保肛術(shù)是治療中、下段直腸癌的一種合理術(shù)式，根治效果與排便功能令人滿意。

【關(guān)鍵詞】直腸癌 保肛術(shù)

近年來，全直腸系膜切除術(shù)(TME)在臨床上的成功應(yīng)用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率顯著下降。我院自2007年1月至2009年12月收治低位直腸癌行保肛術(shù)的病人50例，現(xiàn)就其臨床特點及外科診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院行保肛術(shù)50例，男33例，女17例，年齡30-76歲，癌腫下緣距肛緣8cm以下的下段直腸癌32例，8-12cm的中段直腸癌18例。自發(fā)病到確診時間為15d-2年。Dukes分期:A期3例(6.0%)，B期22例(44.0%)，C期20例(40.0%)，D期5例(10.0%)。病理類型:腺癌40例，管狀腺癌4例，黏液腺癌4例，息肉癌變2例。

1.2 方法

Dixon前切除術(shù)43例，Bacon拖出術(shù)2例，Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)2例，經(jīng)腹骶直腸癌切除術(shù)1例，經(jīng)肛門局部切除術(shù)2例。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)生吻合口瘺2例，其中1例發(fā)生于Dixon’s 吻合術(shù)后，1例發(fā)生于拖出式吻合口術(shù)后，經(jīng)保守治療而愈，吻合口癌腫復(fù)發(fā)5例，均發(fā)生在術(shù)后8個月-2年，其中屬Duke’sC期3例B2期2例。術(shù)后排便功能:所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，大便4-6次/d僅個別病例排便后仍有便意，其排便功能于術(shù)后6個月-1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常，為2-3次/d。 3 討論

手術(shù)應(yīng)以根治性切除為主。由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的特點，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)一直是困擾外科醫(yī)生的一個大問題。局部復(fù)發(fā)不僅給患者帶來極大的痛苦或失去生存機(jī)會，處理上也極為棘手。本組復(fù)發(fā)5例。在中下段直腸癌手術(shù)方式選擇上近年來也發(fā)生了較新的變化，行經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))逐漸減少，而施行保肛手術(shù)則日漸增多，其5年生存率與Miles手術(shù)相似，但患者的生存質(zhì)量卻明顯提高[1]。本組50例低位直腸癌保肛術(shù)患者，占我院同期收治直腸癌患者79%。對低位直腸癌來說，癌腫遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的安全距離是決定能否保肛的主要因素。近30年的研究表明，直腸癌通過直接浸潤、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)浸潤的發(fā)生率為8%～24%，浸潤范圍絕大多數(shù)在1cm以內(nèi)，1-2cm者僅2.17%-5%，超過2cm者0-2.15%。臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2cm與切除5cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無顯著意義[2]。低位直腸癌一般以Miles手術(shù)為主，此手術(shù)切除范圍大，根治性強(qiáng)。但隨著對直腸的組織學(xué)特點及腫瘤的病理學(xué)認(rèn)識的不斷深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，切除腫瘤遠(yuǎn)端2-3cm的正常組織即是根治性切除，這樣可以盡可能保留肛門，而且保肛手術(shù)相對Miles手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者恢復(fù)和伴發(fā)疾病的治療，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。同時雙吻合器的應(yīng)用，解決了低位手工吻合的困難，提高了保肛的可能性。本組所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，大便4-6次/d，僅個別病例排便后仍有便意，其排便功能于術(shù)后0.5-1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常，為2-3次/d。保肛手術(shù)最常見的并發(fā)癥為吻合口瘺，本組發(fā)生2例。吻合口瘺的發(fā)生與患者身體狀況，吻合口的張力，血運及吻合技術(shù)等因素有關(guān)。尤其與吻合口張力及血運情況關(guān)系密切。因此在術(shù)中腸管游離應(yīng)充分以保證吻合口處無張力；吻合時粘膜應(yīng)對合完整，吻合確定可靠，其次應(yīng)糾正患者的營養(yǎng)不良，貧血和低蛋白血癥。處理得當(dāng)可預(yù)防其發(fā)生。本組2例吻合均發(fā)生在術(shù)后6-11d，其處理方法是：在骶鞍麻下由坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)置雙腔引流管達(dá)骶前腔吻合口附近，充分引流，同時用甲硝唑和慶大霉素溶液反復(fù)沖洗，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。經(jīng)上述治療后均在2周左右愈合。目前認(rèn)為，患者的年齡并不是手術(shù)的絕對禁忌[3]。大多數(shù)老年病人均可較順利地接受手術(shù)并恢復(fù)，本組60歲以上39例均較順利地接受手術(shù)并恢復(fù)。然而相當(dāng)一部分患者就診時已屬中晚期，且多伴有共存病，因此必須作好圍手術(shù)期的處理。具體包括下列工作：①全面了解病情，包括癌腫分期及全身情況，CT、MRI、超聲及腸鏡等輔助檢查，有助于了解病變的范圍，浸潤程度及轉(zhuǎn)移情況，以利正確制定治療方案。②改善生理機(jī)能， 積極治療共存病。許多老年患者不同程度存在體能下降、心臟病、高血壓、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等情況，術(shù)前必須予以糾正。這些糾正工作至少應(yīng)提前一周進(jìn)行。對于影響手術(shù)的各對于影響手術(shù)的各種共存病，盡早積極治療，必要時可請專科醫(yī)生協(xié)助診治，盡量使病人的病變器官、系統(tǒng)功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 晏仲舒.提高直腸癌手術(shù)治療效果的思考[J].中國普通外科雜志，2007，16(9):833～834.

[2] 嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉.消化道腫瘤外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:330～331.

[3] 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會.中下段直腸癌外科治療規(guī)范(草案)[J].中華胃腸外科雜志，2005，8(1):88～90.