【摘要】 目的探討腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎合并急性胰腺炎的手術時機和手術方法。方法對42例結石性膽囊炎合并急性胰腺炎患者術式的臨床價值和手術時機、治愈率、復發率及病死率等進行回顧性分析。結果本組42例患者中，急診手術治療8例，待炎癥控制后限期手術24例，急性胰腺炎治愈12周后再擇期手術10例。治愈39例，因多器官功能衰竭死亡1例，繼發胰腺假性囊腫2例。結論腹腔鏡下膽囊切除+小網膜腔胰腺區引流術，既解除原發病變結石性膽囊炎，同時經胰周及腹腔沖洗、引流胰床，有利于胰腺炎癥減輕和恢復，做到了兩者兼顧。手術時機應采用個體化治療的原則，該及時手術的要果斷，能保守治療的予以延期手術。術式選擇應以簡單有效、充分引流、清除病灶、去除病因為基本原則。ERCP+EST及鼻膽管引流值得推廣使用。

【關鍵詞】 膽結石;急性胰腺炎;腹腔鏡;手術

本文通過回顧本院2006年6月—2011年12月腹腔鏡下膽囊切除+小網膜腔胰腺區引流術治療結石性膽囊炎合并急性胰腺炎的病例，探討分析這種術式的臨床價值和手術時機。

1資料與方法

1.1一般資料2006年6月—2011年12月本院外科收治結石性膽囊炎合并胰腺炎患者42例，年齡29～70歲(平均41.5歲)。其中既往有膽石病反復發作史36例，6例為急性發作。全組均以上腹痛為主訴，體溫在37.9~38.5℃者33例，38.5℃以上者9例。體征為不同程度的中上腹、右上腹痛，反跳痛伴肌緊張，6例鞏膜輕度黃染。實驗室檢查：白細胞>12×109/L，中性粒細胞>78%;血清淀粉酶180～3500U/L，平均1320U/L，尿淀粉酶600～10320U/L，平均2283U/L;6例腹穿抽到液體，腹水淀粉酶呈不同程度升高。B超及CT均證實膽囊內結石、膽囊炎、胰腺炎。

1.2手術方法所有手術患者均無禁忌證。術前急診常規準備，禁食，胃腸減壓，置尿管。采用氣管插管全麻，操作方法為“四孔法”，即臍孔置鏡，劍突下、右肋緣下鎖骨中線及腋前線分別戳孔安放器械。具體步驟如下。

1.2.1切除膽囊分離膽囊壁部位的粘連時，因多次發炎的膽囊常有大網膜、結腸或十二指腸粘連，須緊貼膽囊分離，如粘連過緊密，應警惕內瘺的可能。術中要盡量顯露清楚以減少膽囊和肝臟損傷的機會。處理膽囊管應注意以下幾種特殊情況：(1)膽囊管周圍有變異動脈;(2)膽囊管分離較困難;(3)膽囊管太短，不足1cm不能上夾;(4)膽囊管內有結石嵌頓;(5)膽囊管與膽囊、膽總管和肝總管的關系難以確認;(6)膽囊頸部、膽囊管與膽總管粘連緊密無法分開。遇到這些情況，必須明確辨認彼此的解剖關系，必要時果斷中轉開腹。

1.2.2胰腺處理可根據具體情況打開肝胃韌帶，胃結腸韌帶開窗，部分胰腺包膜切開，部分胰床松解，吸凈膿性滲出物及糜爛組織并以大量生理鹽水反復沖洗腹腔及小網膜囊，自winslow孔置入引流管一根至小網膜囊內，胃結腸韌帶開窗部位置引流管一根至胰床下緣，視情況(如胰腺水腫、出血壞死明顯)置引流管一根于盆底。

2結果

本組42例患者中，急診手術治療8例，待炎癥控制后限期手術24例，急性胰腺炎治愈12周后擇期膽囊切除術10例。治愈39例，因多器官功能衰竭死亡1例，急發胰腺假性囊腫2例。

3討論

膽結石性胰腺炎手術時機的選擇和手術指征是相當重要的，對重癥急性胰腺炎原則上是保守治療，若病情惡化發生壞死感染則應及時手術[1]。對于急性重癥膽石性胰腺炎的總體治療原則是主張胰腺炎個體化治療方案[2]。對非梗阻的膽石性胰腺炎應選擇非手術治療。有報道80%以上的膽石性胰腺炎經腸道排出結石，多發性小結石常引起胰腺炎反復發作[3]。有學者認為對膽石性胰腺炎的膽道疾患選擇三種手術時機，即：(1)早期急診手術;(2)限期手術(第4～6周);(3)擇期手術(胰腺炎痊愈后3～6個月)[4]。本組大部分患者經積極非手術治療后病情緩解，于出院前做單純的腹腔鏡下膽囊切除術，或胰腺炎治愈后再入院切除膽囊，以防胰腺炎反復發作，療效肯定。筆者認為，膽石性胰腺炎應在病情緩解后4周內手術取出結石。在胰腺炎痊愈后休整一段時期再擇期對膽道疾患實施手術，這種選擇有利于手術成功及患者安全。筆者認為非手術治療24~36h后，如腹痛無緩解，有腹膜炎表現，高熱;B超或CT顯示腹腔內有較多積液，胰明顯水腫或增大，此時應當機立斷，積極主動施行腹腔鏡手術。當前，對于急性膽石性胰腺炎早期行膽道減壓引流，清除胰腺壞死組織并引流滲液的方法仍占相當地位[2]。對重癥急性胰腺炎有膽道梗阻和膽道感染且病情嚴重者，在入院24h內行EST解除膽道梗阻，降低胰管壓力，阻止病情進一步發展，為擇期手術創造條件。膽石性胰腺炎在發病后48h內行ERCP加EST取石術可降低膽紅素、淀粉酶和脂肪酶，防止癥狀復發[4]。本組病例采用腹腔鏡下膽囊切除+小網膜腔胰腺區引流術既能解除原發病變結石性膽囊炎，同時經胰周及腹腔沖洗、引流胰床，有利于胰腺炎癥減輕和恢復，做到了兩者兼顧。腹腔鏡手術創傷小，對于腹腔乃至全身干擾較輕，如單純切除膽囊、灌洗腹腔并多管引流，操作簡單，技術難度不大，手術時間相對較短。根據情況還可以做網膜囊切開、胰包膜松解、胰周后腹膜松解等操作。也便于明確診斷、判斷病情的嚴重程度。隨著外科微創技術的發展，對膽石性胰腺炎的處理采用ERCP+EST及隨后的腹腔鏡膽囊切除術比開放手術更安全有效，可減少不必要的膽總管探查，降低并發癥發生率和死亡率。

2龔兵，周國軍，許兆龍，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療.中國內鏡雜志，2008，9(7)：24-25.

3黃志強.半個世紀以來肝膽胰外科的發展.中華外科雜志，2001，39(1)：9-16.

4NalonWH，Bawduniakj，Walser EM.Appropriatetiming of cholecy stecto my inpatients who present with moderateos one associated acute pancreatit is with peripancreaticfluid col lectionsJ.AnnSurg，2004，9(6):741-750.