【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術在直腸癌保肛手術中的應用。方法 回顧性分析31例直腸下段癌腹腔鏡技術保肛手術的操作方法及結果，并與同期30例傳統開放手術對比。結果 腹腔鏡組保肛成功率高（29/31，93.5%），出血少，術后恢復快。結論 腹腔鏡技術低位直腸癌保肛手術較傳統開放手術有明顯優勢。

【關鍵詞】 直腸下段癌 保肛 腹腔鏡

本文回顧性分析我院腹腔鏡技術在直腸下段癌保肛手術中的應用經驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料 腹腔鏡組31例，為2004年1月—2006年3月在我院住院的直腸下段癌患者。對照組（開腹手術組）30例，為同期在我院住院的直腸下段癌患者。以上患者腫瘤均位于直腸距肛門5～8 cm范圍之內，符合直腸下段癌診斷標準，并經活檢病理證實。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 患者全麻，截石位，置胃管和導尿管。通常用5個套管針，其中臍上左側及左、右麥氏點處用10 mm套管針，左、右麥氏點內上4 cm處用5 mm套管針。腹腔鏡進入腹腔后，首先探查有無出血、有無腫瘤廣泛轉移及肝臟表面情況。從左腹部套管針伸入抓鉗，牽引乙狀結腸，沿左側側腹膜切開、解剖。右下腹套管針伸入超聲刀，從右上腹套管針伸入抓鉗，做反方向牽引。如有必要，可向上游離到脾區。我們曾用超聲刀完全游離了脾區，并用血管夾處理大血管。向下解剖可到腹膜反折，此處應注意保護輸尿管，術前放置輸尿管導管能幫助定位。將結腸向外牽。用超聲刀先在輸尿管內側2 cm處乙狀結腸系膜上剪一小口，向上沿間隙游離至下動脈根部，從右下腹套管針伸入45 mm Endo-GIA將腸系膜下動脈根部切斷。注意嚴格止血，再沿右側切開側腹膜至腹膜反折與左側會合。用布帶于直腸上段處結扎直腸，由助手用Babcock鉗抓住線結牽引直腸，主刀醫師用超聲刀沿間隙切開游離，從骶前間隙直腸側韌帶及直腸前壁直至腫瘤下方3 cm處。腹膜反折以下的腫瘤，要由臺下助手指診確定腫瘤位置及游離水平面。由臺下助手沖洗直腸后從右下腹套管針伸入45 mm Endo-GIA于腫瘤下3 cm切斷直腸。用Babcock鉗在左下腹套管針內將直腸近端抓住，關閉氣腹機，取出腹內器械，將患者恢復水平位。將左下腹麥氏點戳孔向腹內側水平切開4 cm切口，逐層進腹，用標本袋保護切口，將直腸近段取出切斷并結扎乙狀結腸系膜至預定切除部位，取下標本并立即打開，檢查腫瘤近遠端切除距離是否符合要求，乙狀結腸近端做荷包縫合并包埋吻合器釘鉆頭，將乙狀結腸送回腹內，切口用0號PDS線縫合，重新建立氣腹。臺下助手由肛門將吻合器送入直腸，由主刀醫師指揮將吻合器主體從直腸殘端中間穿出其連接部，主刀醫師用釘鉆把持器將釘頭送入盆腔與之會合固定，檢查周圍組織勿進入吻合器內，收緊吻合器并擊發吻合，扭松吻合器，輕輕旋轉退出，檢查有兩個完整的切環，表示吻合滿意。盆腔內注滿水，從直腸插入硬乙狀結腸鏡注氣，觀察吻合器口有無氣泡溢出，判斷吻合是否完全，如有氣泡則須行臨時造口轉流，吸出沖洗液，由右下腹套管針引入引流管放置吻合口處，解除氣腹，退出套管針，0號Vicryl線縫合筋膜，4－0 Vicryl線皮內縫合切口。

1.2.2 對照組 手術方法和步驟按照傳統前切除術進行。

1.3 統計學處理 計量資料以±s表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，用SPSS 10.0軟件包進行統計學分析，P<0.05表示差異有統計學意義。 2 結 果

2.1 兩組術式及術中出血 腹腔鏡組31例患者中29例完成了低位或超低位吻合術，2例患者因肥胖、漏斗型骨盆未能進行吻合，行Hartmann術，其中1例患者為中轉開腹手術。對照組30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合術，12例患者未能進行吻合，其中9例行Miles術，3例行Hartmann術。腹腔鏡組保肛率(29/31，93.5%)明顯高于對照組（18/30，60.0%）(P<0.01)。腹腔鏡組術中出血〔(157.3±11.37)ml〕明顯少于對照組〔(186.7±58.7)ml〕(P<0.05)。

2.2 術后并發癥 腹腔鏡組29例吻合患者無吻合口漏發生，對照組有3例因吻合口漏而行轉流手術。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，對照組無肺部感染而有2例泌尿系感染。腹腔鏡組無出血、腸梗阻及傷口感染病例，對照組有4例盆腔及吻合口出血、3例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而再開腹手術，2例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發癥，這是其特有的并發癥。

2.3 兩組患者術后恢復情況 見表1。腹腔鏡組患者術后進食時間明顯早于對照組(P<0.01)，而術后疼痛明顯輕于對照組(P<0.01)。 2組在住院時間上差異無統計學意義(P>0.05)。表1 兩組患者術后恢復情況的比較

3 討 論

保肛手術和手術器械的日益成熟使外科醫生能夠進一步探索微創手術在結直腸外科的應用。歐美國家多中心大量腹腔鏡結直腸手術病例研究顯示，腹腔鏡低位直腸癌切除在術后5年生存率和局部復發上與開腹手術相比無差異，但腹腔鏡手術具有以下優點:①手術創傷小，術后疼痛輕，一般患者術后不再需要止痛藥。②術后恢復快，手術后次日可食半流質食物，并能下床活動，一般術后3天就可出院，1周后恢復正常生活、工作。③腹部不留明顯瘢痕。④住院時間短，費用與傳統手術比較并無大幅度提高。⑤術后少有腸粘連等并發癥。

低位直腸癌能否實施保肛手術主要取決于患者的全身情況、腫瘤分化程度、浸潤、轉移范圍及腫瘤下緣距齒狀線距離，應在術前做好評估，正確判斷腫瘤浸潤、進展的程度，并結合術中具體倩況，個體化對待和選擇保肛適應證［1］。一般情況下，在直腸完全游離后，肛提肌未受腫瘤浸潤者可行保肛手術［2］，這也是腹腔鏡直腸癌手術應遵循的原則。

腹腔鏡直腸手術可以在腸系膜下動脈根部切斷血管，切除更多的系膜并且血運良好，完整切除直腸全系膜，可以游離至更接近括約肌水平，術中對輸尿管、盆腔自主神經的辨認更清晰，具有明顯優勢。由于本組研究開展時間尚短，病例較少，隨訪時間短，術后5年生存情況有待進一步研究。

【

［1］ 顏仲瑜，萬運廉.消化道腫瘤外科學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2003：330-331.

［2］ 陳利生.低位直腸癌保肛術的手術原則、方式及評價［J］.大腸肛門病外科雜志，2004，10（4）：236-237.