【關鍵詞】腹腔鏡體會

隨著微創外科技術的發展，追求更加微創、更加美觀的效果成為近年研究的熱點。NOTES通過胃鏡或腸鏡進入體內完成手術，腹壁基本沒有手術瘢痕。然而這項技術目前畢竟難度較大，限制了其臨床應用。經臍單孔腹腔鏡(E-NOTES)利用現有的腹腔鏡設備進行腔內操作，降低手術難度，臍部皺褶部位切口愈合后，腹壁幾乎無可見的手術瘢痕，基本可以達到NOTES追求的腹壁無瘢痕的美容效果。我院外科于2009年8～12月完成經單孔腹腔鏡手術共20例，現將手術配合及體會報告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例，平均年齡40(35～65)歲．其中腎上腺腫瘤5例(左側3例，右側2例，腫瘤直徑2～7CM)。腎盂癌l例，腎癌2例，腎積水致腎失功2例，腎盂輸尿管連接部狹窄5例，輸尿管上段結石2例，輸尿管膀胱連接狹窄2例，精索靜脈曲張3例。

1.2 手術方法

均采用氣管插管全身麻醉。依病變部位取相應體位：腎上腺，腎臟及輸尿管手術均取45～60健側臥位；精索和下尿路手術取頭低腳高臥位。臍部切口單孔制備方法；依病變部位在臍患側緣切口皮膚長約3.5～4.5cm．取切口中央長約1.2cm的切口進人腹腔，在切口兩側經腹壁腱膜置入12mm(右側)和5mm(左側)trocar。切口中央置入一特制長trocar為腹腔鏡孔，絲線固定防止漏氣和脫出。采用olympus360可彎曲腹腔鏡(10mm)，操作器械主要為標準腹腔鏡器械視具體情況亦可采用頭端可彎曲腹腔鏡器械，超聲刀進行分離和小血管止血；較大血管止血采用鈦夾或Hem-o-lok夾。臍部切口可用3-0薇喬分層關閉，皮膚切口行皮內縫合。

2 結果

全部手術均成功，無一例中轉開放。一例直徑為7cm的左側腎上腺腫瘤為嗜略細胞瘤改為常規腹腔鏡手術。術后2例患者臍部切口在術后8天拆線后愈合不良，給予相應處理恢復良好。均無切口感染、出血。

患者平均住院時間4～7天，臍部手術切口愈合后，腹壁手術瘢痕不明顯。 3 討論

隨著微創外科技術的發展，腹壁無瘢痕手術成為新的研究熱點，由于NOTES操作技術難度高，故目前尚以動物實驗為主。與NOTES相比，E-NOTES技術避免了前者目前存在的主要技術難題，由于切口位于臍部皺褶處，腹壁幾乎無可見的手術瘢痕，可以達到類似NOTES技術效果。E-NOTES手術最大的不同之處在于通過單一通道進行腹腔內操作，腔鏡與操作器械近似直線排布，增加了腔內操作的困難，手術視野更局限，手術時間長于標準腹腔鏡手術。術前備好olympus360可彎曲腹腔鏡，可彎曲增寬操作者的視野，腹腔鏡器械選用標準腹腔鏡器械即可，備好頭端可彎曲腹腔鏡器械，增加手術中可操作性。術前一天做好病人術前訪視，耐心的解答病人的疑問，了解手術方式，熟悉手術步驟，依手術部位擺放相應手術體位，做到心中有數，實施有條不紊。手術中trocar自制和位置的選擇，手術護士應備好3個trocar，中間的為特制長trocar為腹腔鏡孔，在切口兩側經腹壁腱膜置入12mm(右側)和5mm(左側)trocar近似直線排布。盡管R-port的應用解決了通道漏氣的問題，但并未很好的增加操作空間，而我們經過改良后的操作通道的建立，兩側trocar分別盡可能靠近切口兩端放置，增加了手術操作空間，從而縮短手術時間。標準腹腔鏡器械在E-NOTES中應用，節約了病人的費用，備好頭端可彎曲腹腔鏡器械，供離臍部較遠手術部位用。手術前充分的準備、術中嫻熟的配合，醫生精湛的操作，團隊的合作是手術成功的保證。

與開腹或腹腔鏡手術相比，E-NOTES利用現有的腹腔鏡設備進行腔內操作，避免目前NOTES技術存在的所有問題，而且技術難度大為降低，便于推廣應用。同時除臍部皺褶處外，腹壁幾乎無可見的手術瘢痕，完全可以達到NOTES技術所帶來的腹壁美容效果，取得令人滿意的美容或心理微創效果。

參 考 文 獻

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