作者：陳錦程 姜杰 宋學(xué) 高惠榮 林志東 張錦松

【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性和可行性。方法 回顧分析28例腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 28例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率7.1%；腹腔鏡Dixon術(shù)20例，腹腔鏡Miles術(shù)6例；手術(shù)平均時間233min，術(shù)中平均失血215ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間平均56h，術(shù)后住院天數(shù)平均10.5d。手術(shù)切除淋巴結(jié)平均為11.6個，無術(shù)后出血、吻合口漏、死亡病例發(fā)生。隨訪2～24個月未發(fā)現(xiàn)切口種植、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，近期效果好。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 直腸癌 外科手術(shù)

【Abstract】 Objective To explore the safety and feasibility of the laparoscope in radical resection for rectal cancer. Methods The clinical data of 28 patients with rectal carcinoma underwent laparoscopic operation were analyzed retrospectively. Result Twentysix patients successfully underwent laparoscopic rectal operation， and the other 2 patients were converted to open surgery. Conversion rate 7.1%. Surgical procedures were 20 anterior and 6 abdominalperineal resections. The mean operative time for nonconverted patients was 233 minutes and the average blood loss was 215ml. The mean time of gastrointestinal function recovery was 56 hours. The mean postoperative hospitalization was 10.5days. The mean number of lymph nodes collected was 11.6. No death， no anastigmatic leakage and postoperative hemorrhage occurred. In the follow-up of 2-24 months for 26 patients there were no local recurrence and distant metastasis. Conclusions Laparoscopic rectal operations have advantages of minimal invasion， rapid recovery and good curative effect.

【Key words】 Laparoscopy Rectal carcinoma Surgery operation

隨著腹腔鏡技術(shù)在普外科應(yīng)用的不斷擴(kuò)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在可行性和安全性方面得到廣泛的認(rèn)可，越來越多的醫(yī)院積極開展這一新技術(shù)，作者于2006年9月至2008年8月完成26例腹腔鏡直腸癌手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例病人中男18例，女10例；年齡44～79歲，平均63.8歲。腫瘤下緣距齒狀線＜3cm 6例、3～7cm 16例、＞7cm 6例；腹腔鏡Dixon 術(shù)20例、Miles 術(shù)6例；中轉(zhuǎn)開腹2例，1例因廣泛粘連，1例因腫瘤外組織浸潤，中轉(zhuǎn)率7.1%；完成腹腔鏡手術(shù)的26例病人中，Dukes A 期4例、B期13例、C期9例；切除淋巴結(jié)0～24個，平均為11.6個；手術(shù)平均時間233min，術(shù)中平均失血215ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間平均56h，術(shù)后住院天數(shù)平均10.5d。術(shù)前常規(guī)行直腸指診、腸鏡、胸片、肝臟超聲波等檢查，病理檢查證實為直腸腺癌。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。均采用氣管插管全麻，取淺截石位，術(shù)者立于右側(cè)。先在臍孔下緣建立穿刺孔行人工氣腹，壓力維持13～15mmHg，置入30°腹腔鏡進(jìn)腹探查，于右麥?zhǔn)宵c置入12mm Trocar作為主操作孔，另外3 個輔助操作孔分別位于平臍右腹直肌外緣和左側(cè)對應(yīng)處。提起乙狀結(jié)腸系膜，用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，于根部用鈦夾夾閉后離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)。切開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，避免損傷輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢。Dixon手術(shù)：上段直腸癌距腫瘤下緣＞5cm裸化直腸系膜；中下段直腸癌采用全直腸系膜切除(TME)，用超聲刀切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠(yuǎn)端肛尾附著處切斷直腸系膜，距腫瘤下緣＞3cm用可曲直線切割吻合器切斷直腸，吻合部應(yīng)將腸管骨骼化。延長左下腹穿刺孔至4～5cm，置入塑料袋保護(hù)切口，經(jīng)套內(nèi)取出腫瘤及腸管，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，結(jié)腸近端置入美國強(qiáng)生公司吻合器33號釘座，荷包縫合后還納腹腔。縫合切口，重建氣腹。充分?jǐn)U肛，腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器主體，乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。Miles手術(shù)：操作同上，會陰操作同常規(guī)開腹手術(shù)，經(jīng)左下腹壁穿刺孔，做一直徑3cm大小的造瘺口，將乙狀結(jié)腸近端經(jīng)腹膜外隧道或直接拖出造口，會陰部Ⅰ期縫合。

2 結(jié)果

本組28例中26例完成腹腔鏡手術(shù)，2例因腫瘤外組織浸潤或粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為233(155～420)min，術(shù)中出血量215(30～800)ml，術(shù)后肛門排氣時間56(45～98)h，術(shù)后進(jìn)食時間68(50～105)h，術(shù)后住院天數(shù)平均10.5（8～14）d，手術(shù)切除淋巴結(jié)平均11.6( 0～24)個。全組無術(shù)中大出血及鄰近臟器損傷，無吻合口瘺發(fā)生。隨訪2～24個月，無切口種植、吻合口復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)始于90年代初，由于高清晰腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、各類切割吻合器的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用有明顯進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證實是一個安全的手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)并不改變傳統(tǒng)腫瘤根治手術(shù)的根治原則，同樣遵循無瘤技術(shù)原則。一些機(jī)構(gòu)的研究已經(jīng)肯定腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的價值，腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的效果［1，2］。

采用腹腔鏡行TME及保肛手術(shù)治療中下段直腸癌比開腹手術(shù)更具優(yōu)越性，因為在腹腔鏡直視下對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確；腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，多角度觀察毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，使傳統(tǒng)手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下，手術(shù)操作較開腹更加精確，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)更確切；超聲刀銳性切割，止血好，煙霧少，在組織層面間產(chǎn)生的空洞化效應(yīng)使直腸的解剖更加精細(xì)和快捷，對相鄰組織損傷小，可安全地切斷直腸側(cè)韌帶等組織而不損傷膀胱、前列腺等直腸周圍組織，能將直腸分離至盆底部肌肉，完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，不易殘留微小病灶，腫瘤的清掃更徹底，可降低腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。研究表明，確保環(huán)周切緣（CMR）陰性是防止直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高生存率的關(guān)鍵因素［3］，本組淋巴結(jié)檢出數(shù)平均11.6個，基本達(dá)到UICC和AJCC所要求的標(biāo)準(zhǔn)，9例淋巴結(jié)數(shù)目＜12個，分析與病理分期和病理醫(yī)師檢查標(biāo)本的仔細(xì)程度有關(guān)，因為A期病人淋巴結(jié)檢出數(shù)僅為0～5個，平均2.3個，病理科醫(yī)生通常只檢出較大的淋巴結(jié)，而實際上有70%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜5mm，這可能導(dǎo)致錯誤的病理分期，影響化療及預(yù)后［4］。本組未發(fā)生一例術(shù)中輸尿管損傷、骶前出血和腸管損傷破裂，僅有牽拉時造成腸壁及系膜的輕微損傷出血。

腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點：腹壁傷口小、疤痕亦小，尤其是腹腔鏡Miles手術(shù)優(yōu)勢明顯，腹壁僅有腸造口和3 個小切口，因不需切割吻合器，費用差別小；病人術(shù)后疼痛輕、傷口愈合時間短；胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短；并發(fā)癥少，切口感染發(fā)病率明顯低于開腹手術(shù)［5］。本組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間平均56h，術(shù)后住院天數(shù)平均10.5d，無術(shù)后出血、切口感染、吻合口漏、死亡發(fā)生，隨訪期間未發(fā)生一例穿刺孔種植，術(shù)后短期療效令人滿意。腹腔鏡手術(shù)也存在一些不足之處：手術(shù)缺乏直接觸覺感知，一旦視野模糊無法進(jìn)行操作；固定操作孔與手術(shù)區(qū)域形成固定的受限角度，滿意的低位直腸橫斷有一定難度；需要腹腔鏡設(shè)備及學(xué)習(xí)腹腔鏡操作程序和技巧，早期手術(shù)時間較長；手術(shù)費用高，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

通過手術(shù)作者認(rèn)為：(1)必須具有豐富的解剖學(xué)知識：主刀醫(yī)師要有熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗及腹腔鏡手術(shù)技巧，通過“撥、挑”等方法用超聲刀在腹腔鏡二維畫面上正確識別并維持以下三個外科層面：①腎前筋膜（Gerota）與乙狀結(jié)腸系膜之間的無血管平面，即Toldt's間隙。先從內(nèi)側(cè)游離符合無瘤技術(shù)，更有利于乙狀結(jié)腸系膜根部的展開，除非外側(cè)粘連影響牽拉。垂直牽引，血管骨骼化和根部離斷是處理腸系膜下血管的基本原則。腸系膜下動脈（IMA）根部有一無神經(jīng)的手術(shù)操作天窗，是避免自主神經(jīng)損傷最安全的結(jié)扎點，維持準(zhǔn)確的IMA游離平面是防止腹主動脈叢（AAP）左干損傷的有效方法［6］；術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露輸尿管，但不必游離，隔著筋膜隱約看見蠕動的輸尿管即可，始終在腎前筋膜層分離不會損傷輸尿管，本組無一例輸尿管損傷。②Waldeyer筋膜與直腸固有筋膜之間的無血管區(qū)。腹腔鏡局部放大作用可保證直腸系膜周邊及其平滑的類脂肪瘤樣表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層造成骶前大出血，本組未發(fā)生一例骶前出血。直腸側(cè)韌帶的處理應(yīng)盡量靠近直腸，直接用超聲刀處理，在保證直腸系膜完整性的同時，避免損傷神經(jīng)叢。后方的游離應(yīng)于直腸骶骨韌帶靠近骶骨處切斷并達(dá)直腸的肛提肌平面，向頭側(cè)牽拉直腸時可見直腸末段裸露的腸管肌層。③Denonvilliers筋膜與精囊或陰道后壁之間的間隙。男性病人應(yīng)清楚顯露左右精囊，前壁的游離應(yīng)達(dá)前列腺尖部或陰道直腸隔，完整切除Denonvilliers筋膜，否則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)［7］。(2)必須有固定的手術(shù)小組：需要熟練并有開腹手術(shù)經(jīng)驗的固定助手及專門護(hù)士配合，避免不必要的時間消耗，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)手術(shù)信心；任何新技術(shù)的開展均有一個學(xué)習(xí)過程、熟練，腹腔鏡直腸癌手術(shù)亦是如此。綜合性醫(yī)院直腸癌病例有限，作者認(rèn)為通過腹腔鏡模擬器及腹腔鏡膽囊切除術(shù)等訓(xùn)練有助于縮短腹腔鏡直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)過程，保證手術(shù)的順利開展。(3)正確選擇手術(shù)適應(yīng)證：作為一項新技術(shù)，病例的選擇十分重要，最好先從較簡單腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除手術(shù)開始，作者第1例腹腔鏡手術(shù)即選擇腹腔鏡Miles，手術(shù)時間長達(dá)7h，失血800ml，造成了一定的心理影響。雖然腹腔粘連、肥胖和腫瘤位置大小等并不是腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的絕對禁忌證，腹腔臟器損傷和腔內(nèi)出血才是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因［8］，但開展之初腹腔鏡手術(shù)技術(shù)有限，應(yīng)避免選擇直腸腫瘤直徑過大（＞5cm）、腫瘤伴梗阻、腫瘤侵襲周圍和鄰近器官及腹腔鏡技術(shù)受限的腹腔廣泛粘連、心肺功能差，不能耐受氣腹、凝血功能障礙等情況，以減少中轉(zhuǎn)開腹率，消除負(fù)面影響。本組有2例因腫瘤外侵或粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為7.1%，尚能接受。(4)術(shù)中尚需注意的問題：腹腔鏡手術(shù)對出血尤為敏感，極少的出血均會給手術(shù)醫(yī)生的心理帶來壓力，一旦出血，切勿盲目鉗夾止血，應(yīng)使用小紗條和吸引器清潔創(chuàng)面，明確出血點處再行止血；對于低位直腸癌，使用可曲切割縫合器在狹窄的盆腔內(nèi)仍然會受到固定角度影響，不應(yīng)過于注重一次性橫斷，必須保證足夠的切除水平，可通過肛門指診引導(dǎo)確定腫瘤下緣，必要時可使用2～3個釘倉橫斷腸管；至于穿刺孔種植問題，作者認(rèn)為只要注意防止套管松脫、戳口漏氣和切口保護(hù)等事項基本可避免，必要時可用絲線將套管與腹壁固定，本組尚未發(fā)現(xiàn)一例穿刺孔種植。

總之，腹腔鏡直腸癌手術(shù)是一項較復(fù)雜且高難度的手術(shù)，但只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)的原則，熟悉直腸解剖平面，掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，手術(shù)是安全、可行的，而且TME 手術(shù)比開腹手術(shù)更好，值得進(jìn)一步探索研究。