【摘要】 通過(guò)探討精神科開放式病房護(hù)理安全管理的方法；查找安全隱患，建立完善的開放式病房各項(xiàng)管理制度及措施；建立護(hù)理工作的關(guān)鍵流程；自殺的評(píng)估與干預(yù)；加強(qiáng)陪護(hù)的管理；認(rèn)真落實(shí)健康教育；營(yíng)造安全文化，感悟工作責(zé)任，加強(qiáng)護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)防范，強(qiáng)化執(zhí)行力，以保證患者的安全及降低護(hù)理糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 精神科 開放式病房 護(hù)理安全 護(hù)理管理

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要問(wèn)題和最基本要求，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要的課題之一[1]。護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)[2，3]。沒(méi)有安全護(hù)理，再好的護(hù)理工作都是紙上談兵，所有的努力都會(huì)因安全工作不到位受影響，再好的結(jié)果也得不到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和同仁的認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，精神科治療護(hù)理模式也將隨之改變。精神醫(yī)學(xué)進(jìn)入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使得精神醫(yī)學(xué)不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會(huì)功能的受損，恢復(fù)患者的工作、學(xué)習(xí)、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應(yīng)與其他病人一樣享有同等的人權(quán)尊重和人文關(guān)懷的理念，對(duì)病人實(shí)行開放式管理，為患者提供人性化、更科學(xué)的治療、康復(fù)、護(hù)理環(huán)境和措施，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環(huán)境的安全永遠(yuǎn)是精神科首要關(guān)注的問(wèn)題，更是精神科護(hù)理工作的首要任務(wù)。目前我國(guó)精神衛(wèi)生法還沒(méi)有建立，患者及醫(yī)護(hù)人員各自所享有的權(quán)利、義務(wù)不明確，為了保證患者的安全，國(guó)內(nèi)的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對(duì)一的陪護(hù)，給家屬和患者造成很大的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實(shí)施開放式管理，經(jīng)過(guò)10余年的臨床實(shí)踐對(duì)開放式管理中的安全管理進(jìn)行了摸索與探討。

1 患者的收治與床位的安排

開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經(jīng)精神科門診醫(yī)生初步診斷后登記住院，病房醫(yī)生與需要住院的患者及其家屬或其監(jiān)護(hù)人簽署“入院告知書”和各種知情協(xié)議書，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后收入病房。評(píng)估內(nèi)容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴(yán)重的沖動(dòng)外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險(xiǎn)。評(píng)估后若患者存在上述危險(xiǎn)則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根據(jù)其病情來(lái)安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監(jiān)護(hù)病房或靠近護(hù)士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習(xí)慣安排病室。安排病床時(shí)盡可能照顧每位患者的生活習(xí)慣，以減少由于住院造成的不適應(yīng)。

2 強(qiáng)化制度管理，建立完善的開放式病房各項(xiàng)管理制度

完善規(guī)章制度，是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，才能使護(hù)理人員在從事日常護(hù)理活動(dòng)中做到有章可循，才能使護(hù)理質(zhì)量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來(lái)很大困難，因此必須建立一套完整的管理規(guī)章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護(hù)管理制度、外出請(qǐng)假制度、藥品及個(gè)人物品的管理制度、患者住院期間的權(quán)利與義務(wù)等。所有制度要求護(hù)理人員首先了解其制定的目的和每項(xiàng)制度的關(guān)鍵點(diǎn)，并在患者入院時(shí)及入院后反復(fù)向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。

但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫(yī)護(hù)人員就沒(méi)有責(zé)任了，就有了安全的保證了。護(hù)理服務(wù)對(duì)象的特殊性，而護(hù)理人員素質(zhì)對(duì)臨床護(hù)理安全有著至關(guān)重要的影響[2]，護(hù)理管理者要提高人員素質(zhì)，就應(yīng)注意加強(qiáng)職業(yè)道德與法律意識(shí)教育，要求護(hù)理人員要具備良好的職業(yè)道德，一切工作行為都應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護(hù)的觀念[4]。定期進(jìn)行專科知識(shí)及技能培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士處理意外情況的能力，制定應(yīng)急預(yù)案流程，讓每位護(hù)士都能熟練掌握，遇到特殊情況會(huì)處理、會(huì)解決，是提高護(hù)理人員素質(zhì)、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)；同時(shí)護(hù)士還應(yīng)有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，減少護(hù)理差錯(cuò)事故及意外事件的發(fā)生，以保證患者的安全。

3 正確全面地履行告知義務(wù)

知情權(quán)、同意權(quán)是患者及其家屬的合法權(quán)利。患者在住院診療過(guò)程中享有對(duì)其病情、治療、護(hù)理、預(yù)后等知情權(quán)[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權(quán)、同意權(quán)。開放式管理需和患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽訂各種知情協(xié)議書，讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。護(hù)士在履行告知時(shí)首先要明白，患者的知情權(quán)是法律賦予的，護(hù)士的告知是應(yīng)履行的職責(zé)。應(yīng)針對(duì)不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進(jìn)行人性化、個(gè)性化的告知，如精神分裂癥、物質(zhì)依賴患者、神經(jīng)癥患者告知內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)是不同的。除了各項(xiàng)管理規(guī)則的告知外，患者接受的每一項(xiàng)治療護(hù)理都應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的告知。護(hù)士正確理解各項(xiàng)管理規(guī)則的內(nèi)容及豐富的專業(yè)知識(shí)是正確履行告知的前提和關(guān)鍵。為此護(hù)理管理者要組織本科護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度并逐條講解討論，讓每一位護(hù)理人員能充分了解和理解，并能轉(zhuǎn)變成通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時(shí)也減少了醫(yī)療糾紛。

4 建立護(hù)理工作的關(guān)鍵流程

4.1入院護(hù)理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負(fù)責(zé)護(hù)士向患者及家屬講解開放式病房的各項(xiàng)規(guī)章制度、患者及家屬在治療護(hù)理中所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)、病區(qū)環(huán)境、藥物及危險(xiǎn)物品的管理制度等常規(guī)的入院宣教，另外還要針對(duì)不同疾病患者的病情進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，評(píng)估時(shí)可采用“精神科護(hù)士觀察量表”針對(duì)其精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)要評(píng)估出首選的護(hù)理問(wèn)題及危及患者安全的護(hù)理問(wèn)題，并及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。

4.2患者外出的關(guān)鍵流程 由于患者在病房規(guī)定時(shí)間內(nèi)是隨時(shí)可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽字的管理規(guī)則，我科規(guī)定護(hù)士無(wú)權(quán)準(zhǔn)許任何患者請(qǐng)假外出離開病區(qū)，但由于精神疾病的特點(diǎn)及患者病情變化的特點(diǎn)，為此制定了患者外出時(shí)間的記錄關(guān)鍵點(diǎn)為：三班交接班、遵醫(yī)囑分次發(fā)放口服藥、三餐時(shí)間、午休時(shí)間、下午14:00測(cè)量生命體征時(shí)、晚間關(guān)閉病區(qū)門時(shí)。

對(duì)于上述時(shí)間點(diǎn)值班護(hù)士要隨時(shí)掌握病區(qū)內(nèi)患者的動(dòng)態(tài)，嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行定時(shí)和不定時(shí)的護(hù)理巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)做好護(hù)理記錄。

4.3患者外出請(qǐng)假帶藥的關(guān)鍵流程 患者入院經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）提出申請(qǐng)，主管醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估，經(jīng)主管醫(yī)生準(zhǔn)許同意其請(qǐng)假后，患者及家屬或監(jiān)護(hù)人在外出請(qǐng)假單上簽字，寫明請(qǐng)假時(shí)間、去向、返回時(shí)間及聯(lián)系方式；護(hù)士將該患者的口服藥物核對(duì)后交給患者家屬或監(jiān)護(hù)人并告知注意事項(xiàng)后，患者才可離開病房。護(hù)士要及時(shí)書寫護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者離開病房的時(shí)間、去向、請(qǐng)假的時(shí)間、帶藥的數(shù)量。患者返回病房后，護(hù)士要及時(shí)書寫患者的返院記錄，包括返院的時(shí)間、院外是否按時(shí)按量吃藥等內(nèi)容。 5 自殺的評(píng)估與干預(yù)

目前自殺已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人們身心健康的問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界每年死于自殺的人數(shù)在50萬(wàn)以上，自殺未遂者約為1∶1000萬(wàn)。在世界各國(guó)，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預(yù)防住院精神病患者的自殺是精神科安全護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容之一，也是開放式病房護(hù)理安全管理的難點(diǎn)。做好自殺的評(píng)估與干預(yù)可以挽救患者的生命和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這也是患方和醫(yī)護(hù)人員共同期望的目標(biāo)。董秀臣[7]報(bào)道住院精神病患者的自殺發(fā)生率為2.8%，而絕大多數(shù)患者是在精神癥狀支配下發(fā)生的自殺行為。對(duì)自殺行為最積極的干預(yù)是預(yù)防。所以護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；應(yīng)對(duì)患者的病情、發(fā)病的心理社會(huì)因素、家庭的支持系統(tǒng)等作全面細(xì)致的評(píng)估，特別是對(duì)有家族史的患者，反復(fù)發(fā)作的抑郁癥且有過(guò)自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內(nèi)容為危險(xiǎn)性行為及近期內(nèi)有重大不良生活事件的患者，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者的自殺危險(xiǎn)等級(jí)，評(píng)估采用觀察、交談及量表相結(jié)合的方法。自殺危險(xiǎn)等級(jí)可分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。低度：患者無(wú)望或有絕望感，想死，但無(wú)具體計(jì)劃；中度：患者有具體的自殺計(jì)劃，但未實(shí)施；高度：患者已有防止被發(fā)現(xiàn)的措施或已有過(guò)自殺行為。研究發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關(guān)性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環(huán)，因此對(duì)夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴(yán)密觀察，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。特別對(duì)于4:00—5:00時(shí)醒后不再入睡的患者更應(yīng)引起注意，因?yàn)榇藭r(shí)是患者情緒最低落的時(shí)期，極易發(fā)生自殺行為。對(duì)于存在自殺危險(xiǎn)的患者，特別是中、高度自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士要有高度的責(zé)任感，對(duì)有自殺意念的患者要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。應(yīng)做到24小時(shí)不離人的陪護(hù)患者，且要嚴(yán)密觀察病情變化，防止患者接觸到危險(xiǎn)物品，并及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，即刻處理患者當(dāng)前的負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者目前的疾病給予科學(xué)合理的解釋，并針對(duì)患者的病情給予積極的治療干預(yù)。同時(shí)，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到病中的表現(xiàn)。訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式，讓患者學(xué)會(huì)如何去適應(yīng)社會(huì)，鼓勵(lì)患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對(duì)待生活中的負(fù)性生活事件，培養(yǎng)自己良好的心態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義。

6 陪護(hù)的管理

開放式病房的患者雖然經(jīng)過(guò)醫(yī)生的評(píng)估，但由于精神病患者病情的復(fù)雜性、精神病患者行為的不可預(yù)知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護(hù)。陪護(hù)一方面可隨時(shí)跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護(hù)缺乏精神衛(wèi)生方面的知識(shí)往往對(duì)患者過(guò)于照顧，以及患者與陪護(hù)的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時(shí)甚至干擾治療和護(hù)理的正常進(jìn)行。因此護(hù)士在患者需要陪護(hù)時(shí)，首先要對(duì)陪護(hù)進(jìn)行精神衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)的宣教和陪護(hù)協(xié)議書的告知，詳細(xì)說(shuō)明陪護(hù)的義務(wù)終與職責(zé)以及應(yīng)遵守的管理規(guī)章制度，要求陪護(hù)簽陪護(hù)協(xié)議書，最好選用醫(yī)院陪護(hù)中心經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的專職陪護(hù)員，以規(guī)范陪護(hù)的遵醫(yī)行為。其次參與醫(yī)院陪護(hù)中心對(duì)陪護(hù)員的培訓(xùn)中的關(guān)于精神衛(wèi)生知識(shí)的授課。同時(shí)在日常工作中護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取陪護(hù)提出的問(wèn)題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護(hù)不但可以配合醫(yī)護(hù)人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識(shí)。

7 健康教育的實(shí)施

管理模式的改變，要求護(hù)士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通技巧、心理治療及心理護(hù)理、精神康復(fù)知識(shí)等多方面的培訓(xùn)，使護(hù)士適應(yīng)既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進(jìn)者的多重角色，以適應(yīng)精神科開放式病房管理及對(duì)患者健康教育的需求。

健康教育從患者入院時(shí)就開始并貫穿于患者住院的整個(gè)過(guò)程中。采取個(gè)別與集體授課相結(jié)合的形式，每周1次的疾病知識(shí)講座，每天下午1小時(shí)的集體治療，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。教育的內(nèi)容從疾病的知識(shí)到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應(yīng)、精神分裂患者的家庭護(hù)理到如何處理同事朋友對(duì)自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復(fù)發(fā)等等相關(guān)精神衛(wèi)生知識(shí)。通過(guò)認(rèn)真落實(shí)健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護(hù)理的知識(shí)，還有對(duì)于防止醫(yī)療糾紛起到積極的作用。

總之，護(hù)理安全管理是精神科護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，開放式管理中更是重中之重，通過(guò)有效的護(hù)理安全管理，使我們認(rèn)識(shí)到護(hù)理安全就是護(hù)士的安全，病人的安全。護(hù)理工作的安全從“三心”中體現(xiàn)：醫(yī)生放心、家屬放心、病人放心，同時(shí)也是護(hù)理質(zhì)量提高的保證。

參 考 文 獻(xiàn)

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