【摘要】目的：探討脛前肌外移跟腱松解術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足康復(fù)護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)本組26例38足患兒術(shù)前給予完善的心理護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并進(jìn)行相關(guān)康復(fù)護(hù)理。術(shù)后早期給予正確的功能鍛練及康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果：參照Garceau的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)23例（31足），占81.5%；良3例（4足）占10.5%；優(yōu)良率為92%，效果滿意，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)前制訂嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，手術(shù)前、后給予系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，是確保手術(shù)成功和患兒康復(fù)的重要保證。

【關(guān)鍵詞】馬蹄內(nèi)翻足； 脛前肌外移；跟腱松解；康復(fù)護(hù)理

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot，CCF）是一種小兒骨科最常見的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形。臨床主要表現(xiàn)為：前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄位及脛骨內(nèi)旋。其發(fā)病率約為1%，男孩為女孩的2倍，單側(cè)稍多于雙側(cè)［1］。由于致病病因至今尚不十分清楚，因此其治療效果也不十分理想，目前在治療方法上存有爭(zhēng)議［2］。我科于2005年-2008年采用脛前肌外移、跟腱松解術(shù)配合早期康復(fù)訓(xùn)練治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足26例38足，并對(duì)療效進(jìn)行了隨訪分析，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組資料為本科2005年-2008年治療并獲隨訪的先天性馬蹄內(nèi)翻足患者26例38足，男性16例24足，女性10例14足。年齡最大7歲，最小1歲3個(gè)月，平均3.7歲。隨訪時(shí)間最短1.6年，最長(zhǎng)5年，平均3.2年。

1.2手術(shù)方式簡(jiǎn)介：首先對(duì)跟腱進(jìn)行“Z”型延長(zhǎng)，在保持一定的張力下縫合跟腱，再外移脛前肌腱，使兩者張力都不能太大，以此，在保持肌力平衡的情況下，又保證了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使足踝背屈、適度外翻后，用石膏固定4周。

2護(hù)理

2.1術(shù)前康復(fù)護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：本組患兒均為福利院的孤殘兒童，分散在福利院和寄養(yǎng)家庭生活。失去父母的關(guān)愛，使他們幼小、脆弱的心靈受到嚴(yán)重打擊，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、自卑、消極。為此，我們?cè)O(shè)立專門的康復(fù)訓(xùn)練室，營(yíng)造一個(gè)和諧、愉快、寬松的環(huán)境，墻上貼著兒童漫畫，在治療時(shí)播放舒緩優(yōu)美的音樂(lè)，康復(fù)護(hù)士運(yùn)用和藹可親的態(tài)度和鼓勵(lì)贊揚(yáng)的話語(yǔ)，使患兒感到溫暖和自信。在訓(xùn)練前護(hù)士根據(jù)個(gè)體差異先和患兒交朋友，讓他們對(duì)護(hù)士產(chǎn)生友誼和信任，使患兒在情緒完全放松的狀態(tài)下配合完成整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程并使康復(fù)效果達(dá)到最佳。同時(shí)我們向陪護(hù)人員講解該手術(shù)的重要性、治療過(guò)程和預(yù)后情況，使其對(duì)本病的治療過(guò)程有更多的了解，更好地配合我們對(duì)患兒進(jìn)行治療和護(hù)理。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：（1）作好各項(xiàng)常規(guī)輔助檢查 如心電圖、胸透、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)糾正，待各項(xiàng)指標(biāo)正常后方可考慮手術(shù)治療。（2）防止感冒 為確保手術(shù)順利進(jìn)行，囑咐陪護(hù)人員看護(hù)好患兒，尤其在為患兒沐浴更衣時(shí)避免著涼，不要感冒、發(fā)燒，以免延誤手術(shù)。（3）皮膚護(hù)理 因患兒學(xué)會(huì)走路后，就用足外緣走路并可發(fā)展為足背著地，負(fù)重部位皮膚角化增厚，形成滑囊，不易洗凈，故術(shù)前三天每日用溫水泡洗患兒足部，每天三次，每次30分鐘，泡洗時(shí)注意保持足部皮膚完好無(wú)破損，以防術(shù)后發(fā)生感染。（4）術(shù)前一天作好皮試，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。因該手術(shù)為全麻，故術(shù)前12h患兒禁食、禁水，以防術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸致窒息，術(shù)日晨留置尿管。

2.1.3手法按摩:手法按摩對(duì)手術(shù)后矯正畸形有很直接的意義，其治療作用是通過(guò)牽拉刺激使異常攣縮的軟組織細(xì)胞生長(zhǎng)，使肌肉、肌腱延長(zhǎng)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)[3]。手法按摩自患兒入院即開始進(jìn)行，每天三次。其方法是；用左手掌指握住患肢，用右手拇指指腹在跟腱、跨腱膜內(nèi)側(cè)副韌帶處按摩10分（鐘，使縮短的軟組織舒展松解，再以左手拇指中指輕輕保護(hù)固定住小腿，右手拇指按壓向背外突出的距骨頭，其余四指托住腳底使其外展、外翻、背伸。

2.2術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.1患兒回病房后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。

密切觀察生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率及血氧飽和度，給予氧氣吸入，并作好護(hù)理記錄。實(shí)施專人守護(hù)，床邊加護(hù)攔，防止患兒麻醉恢復(fù)前躁動(dòng)墜床。保持靜脈輸液通暢，妥善固定導(dǎo)尿管等引流裝置。下肢墊枕抬高患肢20度，以減輕傷口腫脹或滲血，促進(jìn)靜脈回流。

2.2.2石膏固定期護(hù)理 術(shù)后患肢采用管型石膏固定，足趾暴露在外，便于觀察患肢末梢血運(yùn)和進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。第一天開始指導(dǎo)陪護(hù)人員教小兒鍛煉股四頭肌，做肌肉的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，使肌肉保持一定的張力，防止肌肉萎縮。同時(shí)牽拉按摩足趾，做足趾的伸屈鍛煉，促進(jìn)足部血液循環(huán)，每天4次，每次5-10分鐘。隨著患兒耐受力的增強(qiáng)，訓(xùn)練的次數(shù)和時(shí)間可適當(dāng)增加和延長(zhǎng)。

2.2.3石膏拆除后護(hù)理 4周后拆除石膏，小兒平臥，呈屈髖屈膝，、外展外旋位，康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)陪護(hù)人員雙手拇指放在足底，余雙手四指握住足背及踝部，兩手拇指在第一跖骨頭向兩側(cè)、向前滑動(dòng)，并適度牽拉足趾，同時(shí)部分力量用于外翻和背伸，逐漸加大力量使踝關(guān)節(jié)背伸和外翻；接著按摩跟腱，拇指和食指放在跟腱兩側(cè)，從上至下沿跟腱滑動(dòng)至足跟，同時(shí)背伸外翻踝關(guān)節(jié)；最后按摩足趾，一只手活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，另一只手握住足趾，牽拉同時(shí)背伸運(yùn)動(dòng)，逐個(gè)進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔，勿弄破皮膚，開始時(shí)每天兩次，每次持續(xù)15-20分鐘，以后根據(jù)患兒情況逐步增加訓(xùn)練的次數(shù)和時(shí)間，以患兒能忍受疼痛為準(zhǔn)。 2.2.4步態(tài)訓(xùn)練 步態(tài)的訓(xùn)練也是康復(fù)治療的重點(diǎn)，由于6個(gè)月后，小兒逐漸形成自己的步態(tài)，習(xí)慣了原來(lái)畸形的行走方式，手術(shù)只能解決外型的畸形，但并沒有從根本上糾正步態(tài)，所以要根據(jù)小兒的恢復(fù)情況制定步態(tài)訓(xùn)練。拆除石膏后當(dāng)天即可進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練時(shí)間安排在按摩訓(xùn)練之后進(jìn)行，此時(shí)，經(jīng)過(guò)按摩后的足部肌肉已得到放松，較容易達(dá)到理想的訓(xùn)練效果。康復(fù)治療時(shí)間根據(jù)康復(fù)情況決定，一般為6月到1年。堅(jiān)持按計(jì)劃和要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，否則達(dá)不到手術(shù)治療的目的。

3結(jié)果

隨訪結(jié)果參照Garceau的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu)：足外形正常，無(wú)跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形，足能踏平，步態(tài)正常；良：畸形基本糾正，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，足能踏平，步態(tài)尚好，遺有輕度內(nèi)翻、非固定性前足內(nèi)收畸形；中：較術(shù)前有進(jìn)步，步態(tài)尚可，遺有中度足跟內(nèi)翻及跖屈畸形；差：仍有馬蹄內(nèi)翻畸形，跛行明顯。本組優(yōu)23例（31足），占81.5%；良3例（4足）占10.5%；優(yōu)良率為92%，效果滿意，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

4討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足的患兒人數(shù)已經(jīng)繼腦癱、唇腭裂和先心病之后，占第四位。由于其患病率高，又嚴(yán)重影響患兒的站立、行走等功能，且進(jìn)一步限制了患兒的社交活動(dòng)空間，縮小了其學(xué)習(xí)認(rèn)知的范疇，所以早期的康復(fù)治療有著重要的意義。早期（< 6個(gè)月）應(yīng)以非手術(shù)治療為主， 主要通過(guò)手法矯正、 石膏固定、佩戴足外展矯形支柱矯正，或行跟腱滑動(dòng)延長(zhǎng)術(shù)等方法治療可獲得較好的優(yōu)良率(4，5)。6個(gè)月后患兒足部畸形將逐漸加重，可由松軟型轉(zhuǎn)為僵硬型，此時(shí)非手術(shù)治療的效果不是很滿意，需要手術(shù)治療。本組病例主要來(lái)自本地兒童福利院，都超過(guò)了非手術(shù)治療的關(guān)鍵時(shí)期，所以采用了脛前肌外移、跟腱松解手術(shù)。手術(shù)治療可以糾正畸形，為后期功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)，但小兒配合意識(shí)差，如果不鍛煉就可能導(dǎo)致肌腱粘連，達(dá)不到手術(shù)的目的[2]，所以，我們根據(jù)患兒情況制定嚴(yán)密的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前即開始進(jìn)行相關(guān)護(hù)理和功能鍛練，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件，術(shù)后早期給予正確及時(shí)康復(fù)護(hù)理，確保了手術(shù)成功和患兒順利的康復(fù)。

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