【摘要】目的：探討脛前肌外移跟腱松解術治療小兒先天性馬蹄內翻足康復護理對策。方法：對本組26例38足患兒術前給予完善的心理護理，做好充分的術前準備，并進行相關康復護理。術后早期給予正確的功能鍛練及康復指導。結果：參照Garceau的標準評價，優23例（31足），占81.5%；良3例（4足）占10.5%；優良率為92%，效果滿意，未發生護理并發癥。結論：術前制訂嚴密的護理計劃，手術前、后給予系統的康復護理，是確保手術成功和患兒康復的重要保證。

【關鍵詞】馬蹄內翻足； 脛前肌外移；跟腱松解；康復護理

先天性馬蹄內翻足（congenital clubfoot，CCF）是一種小兒骨科最常見的嚴重影響患兒足部形態和功能的畸形。臨床主要表現為：前足內收、跟骨內翻、踝關節馬蹄位及脛骨內旋。其發病率約為1%，男孩為女孩的2倍，單側稍多于雙側［1］。由于致病病因至今尚不十分清楚，因此其治療效果也不十分理想，目前在治療方法上存有爭議［2］。我科于2005年-2008年采用脛前肌外移、跟腱松解術配合早期康復訓練治療小兒先天性馬蹄內翻足26例38足，并對療效進行了隨訪分析，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組資料為本科2005年-2008年治療并獲隨訪的先天性馬蹄內翻足患者26例38足，男性16例24足，女性10例14足。年齡最大7歲，最小1歲3個月，平均3.7歲。隨訪時間最短1.6年，最長5年，平均3.2年。

1.2手術方式簡介：首先對跟腱進行“Z”型延長，在保持一定的張力下縫合跟腱，再外移脛前肌腱，使兩者張力都不能太大，以此，在保持肌力平衡的情況下，又保證了踝關節的活動，使足踝背屈、適度外翻后，用石膏固定4周。

2護理

2.1術前康復護理

2.1.1心理護理：本組患兒均為福利院的孤殘兒童，分散在福利院和寄養家庭生活。失去父母的關愛，使他們幼小、脆弱的心靈受到嚴重打擊，表現為恐懼、焦慮、自卑、消極。為此，我們設立專門的康復訓練室，營造一個和諧、愉快、寬松的環境，墻上貼著兒童漫畫，在治療時播放舒緩優美的音樂，康復護士運用和藹可親的態度和鼓勵贊揚的話語，使患兒感到溫暖和自信。在訓練前護士根據個體差異先和患兒交朋友，讓他們對護士產生友誼和信任，使患兒在情緒完全放松的狀態下配合完成整個康復訓練過程并使康復效果達到最佳。同時我們向陪護人員講解該手術的重要性、治療過程和預后情況，使其對本病的治療過程有更多的了解，更好地配合我們對患兒進行治療和護理。

2.1.2術前準備：（1）作好各項常規輔助檢查 如心電圖、胸透、血常規、出凝血時間等，發現異常，及時糾正，待各項指標正常后方可考慮手術治療。（2）防止感冒 為確保手術順利進行，囑咐陪護人員看護好患兒，尤其在為患兒沐浴更衣時避免著涼，不要感冒、發燒，以免延誤手術。（3）皮膚護理 因患兒學會走路后，就用足外緣走路并可發展為足背著地，負重部位皮膚角化增厚，形成滑囊，不易洗凈，故術前三天每日用溫水泡洗患兒足部，每天三次，每次30分鐘，泡洗時注意保持足部皮膚完好無破損，以防術后發生感染。（4）術前一天作好皮試，并預防性應用抗生素。因該手術為全麻，故術前12h患兒禁食、禁水，以防術中發生嘔吐、誤吸致窒息，術日晨留置尿管。

2.1.3手法按摩:手法按摩對手術后矯正畸形有很直接的意義，其治療作用是通過牽拉刺激使異常攣縮的軟組織細胞生長，使肌肉、肌腱延長，有利于手術順利進行及術后康復[3]。手法按摩自患兒入院即開始進行，每天三次。其方法是；用左手掌指握住患肢，用右手拇指指腹在跟腱、跨腱膜內側副韌帶處按摩10分（鐘，使縮短的軟組織舒展松解，再以左手拇指中指輕輕保護固定住小腿，右手拇指按壓向背外突出的距骨頭，其余四指托住腳底使其外展、外翻、背伸。

2.2術后康復護理

2.2.1患兒回病房后按全麻術后常規護理，平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。

密切觀察生命體征變化，持續心電監護，監測血壓、呼吸、心率及血氧飽和度，給予氧氣吸入，并作好護理記錄。實施專人守護，床邊加護攔，防止患兒麻醉恢復前躁動墜床。保持靜脈輸液通暢，妥善固定導尿管等引流裝置。下肢墊枕抬高患肢20度，以減輕傷口腫脹或滲血，促進靜脈回流。

2.2.2石膏固定期護理 術后患肢采用管型石膏固定，足趾暴露在外，便于觀察患肢末梢血運和進行早期康復訓練。第一天開始指導陪護人員教小兒鍛煉股四頭肌，做肌肉的收縮、舒張運動，使肌肉保持一定的張力，防止肌肉萎縮。同時牽拉按摩足趾，做足趾的伸屈鍛煉，促進足部血液循環，每天4次，每次5-10分鐘。隨著患兒耐受力的增強，訓練的次數和時間可適當增加和延長。

2.2.3石膏拆除后護理 4周后拆除石膏，小兒平臥，呈屈髖屈膝，、外展外旋位，康復護士指導陪護人員雙手拇指放在足底，余雙手四指握住足背及踝部，兩手拇指在第一跖骨頭向兩側、向前滑動，并適度牽拉足趾，同時部分力量用于外翻和背伸，逐漸加大力量使踝關節背伸和外翻；接著按摩跟腱，拇指和食指放在跟腱兩側，從上至下沿跟腱滑動至足跟，同時背伸外翻踝關節；最后按摩足趾，一只手活動踝關節，另一只手握住足趾，牽拉同時背伸運動，逐個進行，動作要輕柔，勿弄破皮膚，開始時每天兩次，每次持續15-20分鐘，以后根據患兒情況逐步增加訓練的次數和時間，以患兒能忍受疼痛為準。 2.2.4步態訓練 步態的訓練也是康復治療的重點，由于6個月后，小兒逐漸形成自己的步態，習慣了原來畸形的行走方式，手術只能解決外型的畸形，但并沒有從根本上糾正步態，所以要根據小兒的恢復情況制定步態訓練。拆除石膏后當天即可進行步態訓練，步態訓練時間安排在按摩訓練之后進行，此時，經過按摩后的足部肌肉已得到放松，較容易達到理想的訓練效果。康復治療時間根據康復情況決定，一般為6月到1年。堅持按計劃和要求進行康復訓練，否則達不到手術治療的目的。

3結果

隨訪結果參照Garceau的標準評價。優：足外形正常，無跟骨內翻及前足內收畸形，足能踏平，步態正常；良：畸形基本糾正，踝關節活動好，足能踏平，步態尚好，遺有輕度內翻、非固定性前足內收畸形；中：較術前有進步，步態尚可，遺有中度足跟內翻及跖屈畸形；差：仍有馬蹄內翻畸形，跛行明顯。本組優23例（31足），占81.5%；良3例（4足）占10.5%；優良率為92%，效果滿意，未發生護理并發癥。

4討論

先天性馬蹄內翻足的患兒人數已經繼腦癱、唇腭裂和先心病之后，占第四位。由于其患病率高，又嚴重影響患兒的站立、行走等功能，且進一步限制了患兒的社交活動空間，縮小了其學習認知的范疇，所以早期的康復治療有著重要的意義。早期（< 6個月）應以非手術治療為主， 主要通過手法矯正、 石膏固定、佩戴足外展矯形支柱矯正，或行跟腱滑動延長術等方法治療可獲得較好的優良率(4，5)。6個月后患兒足部畸形將逐漸加重，可由松軟型轉為僵硬型，此時非手術治療的效果不是很滿意，需要手術治療。本組病例主要來自本地兒童福利院，都超過了非手術治療的關鍵時期，所以采用了脛前肌外移、跟腱松解手術。手術治療可以糾正畸形，為后期功能恢復提供基礎，但小兒配合意識差，如果不鍛煉就可能導致肌腱粘連，達不到手術的目的[2]，所以，我們根據患兒情況制定嚴密的康復護理計劃，術前即開始進行相關護理和功能鍛練，為手術順利進行創造條件，術后早期給予正確及時康復護理，確保了手術成功和患兒順利的康復。

[1]馬瑞雪，王偉，趙群，等.先天性馬蹄內翻足早期康復治療的近期療效[J].中華小兒外科雜志，2005，26(5)：253-255

[2]周建林，劉世清，明江華 等.脛前肌外移跟腱松解術配合早期康復訓練治療小兒先天性馬蹄足.中國中醫骨傷科雜志，2008，16（3）：47-48

[3]何海紅，趙紅等. 53例先天性馬蹄內翻足圍手術期護理體會.新疆醫學，2008，38：100-101

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[5]LEHMAN W B， MOHAIDEEN A， MADANS， et al. A method for the early evaluation of the ponseti (lowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot[J] J P ediatr Orthop， 1982， 2(4):347-356