【關鍵詞】 老年 髖關節置換術 護理 活動鍛煉 康復指導

隨著我國老齡化社會的到來，老年人疾病正受到越來越多的關注，而股骨頸骨折在老年創傷疾病中占有很大比例，據統計，股骨頸骨折發生率為老年人骨折的68.41％，嚴重威脅著老年人的身體健康和生活質量［1］。本院2000年10月至2008年5月，對65歲以上老年人股骨頸骨折行髖關節置換術98例患者，采取術后早期體位護理和康復訓練，取得了良好的效果。報告如下。

1 臨床資料

本組共98例，其中男67例，女31例；年齡65～91歲（平均75.5歲）；住院時間平均21.8d。98例均行髖關節置換術治療，其中半髖關節置換術68例、全髖關節置換術30例。結果，除2例并發心腦血管意外死亡和1例發生肺栓塞死亡外，其余95例均康復出院。

2 術后護理及康復指導

2.1 一般護理 術后進行常規監測T、P、R、BP、SpO2、HCE等，24h內密切觀察患者生命體征的變化及切口疼痛情況，必要時遵醫囑給予鎮痛劑。同時，保持引流管通暢，傷口放置負壓引流管并保持持續負壓，防止扭曲、壓迫，防止血塊堵塞，密切觀察傷口出血情況及引流液的顏色、性質，記錄出入量及傷口出血情況，如術后4～6h內引流量>300ml、色呈鮮紅，或短時間引流量較多伴血壓下降時，應立即報告醫生，做好止血、輸血的準備工作。并隨時觀察患者神志、表情、睡眠，以及大小便情況，發現異常及時匯報。還需特別注意觀察患肢末端血運、溫度及水腫情況，以及足背動脈搏動強度，發現問題及時處理。

2.2 體位護理 患者術后的體位不應一成不變，主要取決于手術中所安置的人工臼杯前傾角與假體柄前傾角的相互關系而決定患者體位［2］，因此，術后需與手術醫生交流，了解術中安置的人工髖關節位置，這對術后正確的體位護理有重要意義［3］。髖關節置換術后患者體位，應取仰臥位，患側肢體常規置于髖關節外展30°、屈伸0°、內外旋0°、膝關節0°位(外展中立位)，或根據人工假體柄和臼置入的角度將患髖置于屈伸0°、外展30°、內旋15°、膝關節0°位(外展內旋位)。允許患者健側臥位，但應注意保持患側肢體處于上述體位。為此可將特制的梯形軟枕放于患者兩腿之間，在進行康復訓練時，允許患側肢體在上述體位狀態下髖膝關節伸屈角度為0°～9°。

2.3 術后住院期間的康復訓練 術后當天：患者清醒后即可開始踝、膝關節活動訓練，鼓勵其行跖趾關節伸屈和雙側踝關節伸屈，2～3次，5min／次；逐漸做股四頭肌等長、等張收縮鍛煉，要求患者盡量將膝關節伸直。術后第1～2天：床頭搖起（不應超過30°），取平臥位，加強訓練強度，指導患者有規律地、主動地進行踝關節的主動背伸和跖屈活動，并指導患者作踝關節環轉運動，每組順逆時針環轉各30～50次，以上兩種練習交替進行，每隔1h練習5～10次，早中晚共3回；同時開始髖、膝關節屈伸訓練，即交替抬高髖關節和膝關節，被動做登自行車動作，股四頭肌收縮練習時要保持髖關節相對穩定或將硬枕放在患側膝關節下，鼓勵患者盡量在旋轉中立位的狀態下將膝關節伸直，抬起小腿，20次/h，根據患者身體情況，每天做4～8h；同時加強健側肢體鍛煉，屈髖、屈膝收縮健側下肢肌肉，鍛煉過程中，鼓勵患者配合深呼吸運動。手術后第3～7天：主要是增加關節活動范圍，當股四頭肌足夠強時，可開始練習直腿抬高試驗，為患者下床負重鍛煉做準備，指導患者床上坐起—坐床邊—床邊站立—拐杖行走及肌力訓練；指導患者及其家屬或陪護共同掌握協助患者上、下床的方法，從健側移坐至床邊，待患者適應后離床；手扶床沿站立，健肢負重，患肢不負重，至下肢肌力恢復后進行站立后伸和外展練習；將患肢慢慢后伸，抬頭挺胸，保持上身直立，拉伸屈髖肌群，然后下肢伸直位向外抬起，慢慢收回，拉伸髖關節內收肌，30次／組，每天3組，應避免髖關節屈曲>90°（>90°會增加髖關節脫位危險)。術后第8～14天：訓練到患者有足夠的力量可自行站立時，可在護理人員和學步器的幫助下進行3點交替步態訓練，或扶掖杖進行4點交替步態訓練，逐漸過渡到2點步態，使患肢部分負重和4點步態完全負重，然后由雙拐過渡到單拐，最后棄拐行走，最后進行生活習慣訓練，如坐在椅子上穿脫鞋襪訓練，下樓梯訓練，自行車訓練等。術后2周后可拆線出院。

2.4 出院后的康復訓練及指導 一般術后2周出院休養，但患肢功能的恢復需要較長的時間，必須指導患者堅持在家鍛煉：一般情況下扶雙拐行走6～8周，這期間繼續住院時的各種鍛煉，逐漸加大運動量，增加行走距離；術后8周～4個月，此階段主要鍛煉提高肌肉的整體力量，可使用單側手杖，單腿平衡練習，術側單腿站立1min；指導患者術后6個月內避免髖關節屈曲超過90°，如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及彎腰拾物，以防假體脫位。為保護假體和延長假體的壽命，要求患者禁止跑步、跳躍、爬山和舉重等活動，并且控制體重以減輕假體的負擔。囑患者術后1、3、6個月來本院復查。

3 結果

本組失訪8例，其余90例患者均按照制定的康復訓練計劃進行功能鍛煉。術后髖關節功能評分根據卓大宏主編《中國康復醫學》第2版髖關節功能評定標準［4］，內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度4個方面。臨床療效分4級：≥90分為優、81～90分為良、71～80分為中、≤70分為差；本組優78例、良6例、中4例、差2例。

4 討論

老年股骨頸骨折的手術治療通常被稱為“人生的最后一次手術”，之所以有這種說法，是因為股骨頸骨折髖關節成形術是患者一次特殊的身體體質考驗，該手術并具較高致殘率。正因為如此，才使得護理工作和康復指導在股骨頸骨折治療過程中的地位尤為突出。它要求護士不僅要具備精湛的專業知識，同時還需要具備并掌握多學科的專業知識及社會知識。術后的功能鍛煉在整個治療過程中占有十分重要的地位，功能的恢復是治療與護理的終極目的，通過規范的功能練習，患者的功能大多有滿意的恢復，基本能完成日常生活并照顧自己。這一過程繁瑣而艱苦，需要護士具備耐心和高度的敬業精神。

【參考文獻】 1 Maynard FM，Bracken MB，Greascy G，et al. International standards forneurological classficatiln of spinal cord injury.Spinal Cord，1997，35(5)：266. 2 戴雪松，嚴世貴，何榮新.全髓關節置換術中髖臼外展角和磨損的關系.中華骨科雜志，2002，22：257～260. 3 Jerosch J，Weipert A，Hanusek S，et al. Movement mapping as dynamic preoperati～eur cal planning in total hip replacement. Awh Orthop Trauma Surg，2002，22：342～345. 4 卓大宏編.中國康復醫學.第2版.北京：華夏出版社，2003.153～154.