作者：馬純雪，劉納新，李疆，徐曉瓊

【關(guān)鍵詞】 視覺模擬評(píng)分 腸內(nèi)營養(yǎng) 護(hù)理

胃腸疾病術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)逐步為臨床醫(yī)師所接受，但是早期腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)常由于患者自述不能耐受而最后放棄導(dǎo)致術(shù)后不能充分實(shí)施。為了幫助患者順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)，我們引入視覺模擬評(píng)估系統(tǒng)量化患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的不適程度，依照視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2008年3月至2008年10月溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治的40例胃癌患者，男28，女12例，年齡48～79歲，平均65歲。胃竇胃癌29例，胃體癌及賁門癌11例。

1.2 研究方法

1.2.1 VAS方法及其約定。VAS方法：在一條15 cm刻度尺的0 cm、5 cm、10 cm和15 cm處分別標(biāo)上“極餓”、“不餓”、“飽脹”和“極飽”，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己饑餓程度的相應(yīng)位置，為避免任何暗示，在整個(gè)研究過程中患者不知道標(biāo)出位置與刻度之間關(guān)系。VAS約定：①“極飽”規(guī)定為以往影響下餐進(jìn)食最嚴(yán)重的飲食量（該經(jīng)歷甚至需藥物或醫(yī)療措施干預(yù)）；“飽脹”規(guī)定為患者即將由舒適轉(zhuǎn)變?yōu)轱柮洸贿m的飲食量；“不餓”規(guī)定為患者即將由舒適轉(zhuǎn)變?yōu)轲囸I不適的飲食量；“極餓”規(guī)定為以往經(jīng)歷最嚴(yán)重的饑餓狀況。②“最大耐受VAS值”規(guī)定為在不影響下一餐飲食前提下能夠耐受的過飽狀態(tài)時(shí)的VAS值（無藥物或醫(yī)療措施干預(yù)）；“最佳進(jìn)食VAS” 規(guī)定為患者發(fā)病前按照平時(shí)飲食習(xí)慣進(jìn)食時(shí)的VAS值；“病后進(jìn)食VAS” 規(guī)定為患者發(fā)病后的日常飲食VAS。

1.2.2 研究項(xiàng)目：入院后充分讓入組患者了解VAS評(píng)分的各項(xiàng)約定；術(shù)前分別測(cè)定所有入組患者的“最大耐受VAS”、“最佳進(jìn)食VAS”和“病后進(jìn)食VAS”。入選患者均術(shù)前經(jīng)鼻插入“液囊空腸導(dǎo)管”（浙江迅康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)：zl032294352），該導(dǎo)管包括胃腸減壓管及帶有氣囊的空腸導(dǎo)管(氣囊的作用是幫助術(shù)中順利將空腸營養(yǎng)導(dǎo)管插入空腸)；術(shù)者捏住導(dǎo)管前端的液囊推向空腸，空腸導(dǎo)管通常置入空腸內(nèi)吻合口下20～30 cm，管身刻度顯示為85～95 cm，而胃腸減壓管則放在殘胃或吻合口以上的空腸內(nèi)，管身刻度為45 cm）。

術(shù)后40～48 h（術(shù)后第2天）開始從空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴注百普力液，每天500 mL，連續(xù)實(shí)施4 d。所有患者滴注營養(yǎng)液時(shí)均以16滴/min作為起始速度（16滴/min為預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)如果初始速度超過16滴/min，患者出現(xiàn)腹脹及腹瀉幾率增加），然后根據(jù)術(shù)前測(cè)得的“最大耐受VAS”調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)滴速，記錄每日腸內(nèi)營養(yǎng)500 mL總耗時(shí)。

1.3 結(jié)果 各組在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，最初2 d不能耐受16滴/min的速度滴注營養(yǎng)液（VAS超過患者“最高耐受VAS”），當(dāng)減慢滴速至患者“術(shù)前最高耐受VAS”后，均順利完成百普力液的滴注；術(shù)后第３天，部分患者能夠耐受16滴/min的速度滴注百普力液，不能耐受同法調(diào)整營養(yǎng)液的滴注速度。入組患者均順利完成本次腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)定計(jì)劃，在觀察期間均未出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。 各組滴注500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液的時(shí)間總耗時(shí)逐日減少。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 ①術(shù)前插管時(shí)護(hù)理人員應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估， 并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。②向患者介紹放置液囊空腸營養(yǎng)管的目的和腸內(nèi)營養(yǎng)的作用。③術(shù)前充分解說VAS各項(xiàng)約定，為術(shù)后順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)打好基礎(chǔ)。④術(shù)前充分說明腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)以及解決方法，消除其疑慮和恐懼心理。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 ①術(shù)前術(shù)后需妥善固定導(dǎo)管，防止脫出，每班記錄外露導(dǎo)管的刻度，以便及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無移位。②保持導(dǎo)管通暢，防止堵塞。由于本組病例空腸營養(yǎng)管以及胃腸解壓管均在術(shù)中重新放置，較少出現(xiàn)導(dǎo)管受壓、扭曲。最常見堵塞原因?yàn)闋I養(yǎng)液形成栓子堵塞營養(yǎng)管以及營養(yǎng)管腔內(nèi)自身黏連，故每次輸注營養(yǎng)液前后需用10～20 mL溫開水沖洗導(dǎo)管。③注意觀察胃管抽吸出胃液的色、質(zhì)、量，以判斷有無液體反流。

2.3 滴注過程中的護(hù)理

2.3.1 滴注前患者的準(zhǔn)備： 滴注前應(yīng)為患者做好解釋，說明營養(yǎng)的目的及滴注中的注意事項(xiàng)，囑患者取半臥位。

2.3.2 術(shù)后VAS及營養(yǎng)液滴速和溫度的控制：①本組患者根據(jù)術(shù)前測(cè)得的“最大耐受VAS”調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)滴速，根據(jù)腹脹情況及耐受程度逐漸調(diào)整速度。②由于百普力濃度高，滲透壓高，易造成腹瀉，所以濃度和滴速應(yīng)從低濃度、低速度開始逐漸增加。本組40例中，患者術(shù)后第2天即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，最初2 d不能耐受16滴/min的速度滴注營養(yǎng)液（VAS超過患者“最高耐受VAS”），當(dāng)減慢滴速至患者“術(shù)前最高耐受VAS”后，均順利完成百普力液的滴注；術(shù)后第3天，部分患者能夠耐受16滴/min的速度滴注百普力液，不能耐受同法調(diào)整營養(yǎng)液的滴注速度。③用專用的輸液加溫器進(jìn)行加溫，溫度保持在37 ℃為宜。

2.3.3 ①并發(fā)癥的觀察：腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。在滴注過程中，營養(yǎng)液的量、濃度、速度均應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)，并經(jīng)常詢問患者的反應(yīng)，觀察大便的性質(zhì)。本組除2例第1天發(fā)生輕微腹瀉外，其他無消化道并發(fā)癥發(fā)生。②每天滴注前檢查胃潴留情況。③每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖，異常時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的濃度和量。