血液透析（hemodialysis HD）是一種溶質通過半透膜與另一種溶質交換的過程。半透膜是一張布滿許多小孔的薄膜，膜的孔徑大小在一定范圍內使得膜兩側溶液中的水分子和小分子物質可通過膜孔進行交換，但大分子物質則不能通過。根據Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜兩側液體所含溶質的濃度梯度差及其他溶質所形成的不同滲透濃度可使溶質從濃度高的一側通過半透膜向濃度低的一側移動（彌散作用），而水分則從滲透濃度低的一側向濃度高的一側滲透（滲透作用），最終達到動態平衡[1]。HD是治療終末期腎病（ESRD）患者的主要方法。

我國將年齡≥60歲的人群稱為老年人[2]。隨著我國社會保障制度的不斷完善和醫療技術的不斷發展，血液凈化中心的老年維持性透析患者不斷增加，提高在透析期間和透析間期的護理質量是提高老年透析患者生存質量、延長老年透析患者生命的重要保證，越來越受到人們的重視。老年尿毒癥患者往往合并有身體其他系統基礎疾病，如糖尿病和心血管疾病，心肺功能差，易并發低血壓、心律失常等并發癥。針對老年尿毒癥患者維持性血液透析的護理綜述如下：

1 血管通路的護理

自體動-靜脈內瘺(AVF)是目前維持性血液透析(HD)中較好的血管通路，并被廣泛使用。但是血管通路問題在老年HD患者中有其自己的特殊性，如何保護長期使用的動-靜脈內瘺，避免動-靜脈內瘺可能發生的各種并發癥：如血栓形成、感染、手腫脹綜合征、假性動脈瘤等[3]，從而提高動-靜脈內瘺的長期使用率， 具有重要的臨床意義。

1.1 血管內瘺術后促進內瘺盡快成熟 由于老年患者多有動脈硬化和(或) 靜脈不能充分擴張、血管彈性差、血液循環不良等情況，術后造瘺肢體較易發生腫脹，因此術后應將造瘺肢體抬高，注意保暖(特別是冬天)，促進血液循環，減輕肢體腫脹。內瘺吻合口處拆除縫線后進行適當鍛煉，如做握拳或手握健身球活動，促使內瘺血管充盈，盡早成熟[2]。

1.2 穿刺的方法和技術 動脈穿刺點距離吻合口2cm以上，動、靜脈兩針距離不少于8cm以上[2]。操作時嚴格執行無菌技術原則，嚴格執行消毒隔離制度。進行內瘺穿刺時還應注意：①避免長期區域性穿刺；②采用紐扣式(繩梯式) 穿刺方法[4]，以保護內瘺、避免滲出血。

1.3防止血液過于粘稠 因一部分老年HD患者患有高血脂、冠心病等，血液的凝固性較高，所以在HD過程中抗凝劑的用量要足夠(有出血現象除外)。對于心肌梗死、多發性血栓的高危患者，除在HD過程中應用足量抗凝劑外，可加用口服腸溶阿斯匹林、華法林等藥物，降低血液粘稠度，防止內瘺血栓形成[4]。

1.4防止低血壓導致的內瘺堵塞 老年HD患者多有心功能不全現象，對血容量變化耐受性差， 因此在HD過程中脫水不宜過多、過快，警惕低血壓的發生。因為低血壓導致血液灌注不足，容易引起內瘺血栓堵塞。密切觀察，及時發現低血壓的先兆：如打哈欠、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、便意[2]等，可采取暫停脫水，減慢血流量、靜注50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理鹽水、輸白蛋白或鮮血等處理措施，必要時按醫囑使用升壓藥[4]，以預防低血壓造成內瘺堵塞的危險。

2 營養及飲食的護理

由于多種原因，維持性血液透析(MHD)病人營養不良的發生率很高，直接影響病人的生活質量和生存率[5-7]。血液透析(HD)是終末期腎功能衰竭(ESRF)患者重要的腎臟替代療法之一。隨著血液凈化技術的廣泛開展和技術的進步，HD 患者的營養狀況日益引起人們的重視[8]。

2.1原因分析[8]

2.1.1 患者自身因素

①精神、心理因素：部分維持性血液透析患者伴有憂郁、絕望等不樂觀情緒，影響患者食欲及食物的消化和吸收；②經濟因素：有一部分老年患者家庭經濟條件較差，雖然知道飲食治療的重要性，但是無法正常實施。

2.1.2 疾病本身因素

消化道癥狀：尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀，消化功能不良，消化道黏膜受毒素的作用后吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使營養物質攝入不足。老年患者由于胃腸功能進一步減退，蠕動減慢，便秘、消化不良，更易引起營養失調。

2.1.3 并發癥影響

老年尿毒癥患者常出現多種并發癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴重并發癥會引起代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。

2.1.4 內分泌代謝紊亂

尿毒癥患者常有碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂及內分泌功能障礙，引起營養不良。

2.1.5 透析因素

由于透析不充分，使得尿毒癥毒素存留，患者食欲降低，營養不足。

2.1.6 營養丟失

透析治療在清除患者血液中的代謝廢物和毒物，調節水和電解質酸堿平衡的同時，常有蛋白質和氨基酸的丟失；同時HD患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養不良。

2.1.7 微炎癥反應

慢性腎衰竭患者體內存在微炎癥狀態，透析本身(如透析膜的生物不相容性等)則加重了這種炎癥狀態，促進了營養不良的發生。

2.2 護理

文獻報道，足夠的營養攝入依賴于充分的透析[5.9] 。血液透析劑量應達到尿素清除指數（KT/V）>1.2，最好達到1.3以上，蛋白分辨率（PCR）>1.1g/kg。KT/V 增加，PCR明顯升高，營養指標改善，可明顯降低病死率[10]。

2.2.1 EPO的應用[10]

EPO能糾正氨基酸代謝的異常，提高必需氨基酸與非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，調整老年透析病人的營養狀況，提高生活質量，降低并發癥及致死率。

2.2.2 飲食護理

加強營養宣教，對每個透析患者及其家屬進行營養宣傳，使其提高治療的依從性[8]。

飲食指導：①每周透析3次的患者應攝入1.2～1.5g/(kg·d)；蛋白質的種類以符合人體必須氨基酸的動物蛋白質為主，如牛肉、家禽和魚等，應占總量50%以上[8]；②控制水攝入量：進水量為每日尿量加500ml，要求透析期間體重增加保保持4%以內；③限制鈉鹽的攝入：根據尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據病情而定，慎食含鉀高的食物[11]；④透析病人每日鈣攝入量應達到1000～1200mg，除膳食中的鈣攝入外，一般要補充鈣制劑(碳酸鈣或醋酸鈣) 和維生素D 化合物，磷的攝入量最好控制在600～1200mg/d，應避免含磷高食物[10]，適當補充B族維生素等；⑤α-酮酸的應用[10]：α-酮酸進入人體后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，為合成組織蛋白提供原料，從而改善氮平衡。透析間期口服碳酸氫鈉以糾正酸中毒；⑥透析病人通過飲食攝入不能改善營養狀況時，可給予腸道或胃腸道外營養[10]。

3 老年患者血液透析中發生低血壓的原因及預防

癥狀性低血壓是慢性腎臟衰竭病人在血液透析過程中最常見的并發癥之一。低血壓發生率可占透析患者的10%～30%[12]。血液透析引起的低血壓定義為平均動脈壓比透析前下降<30 mmHg(4kPa)以上或收縮壓降低至90mmHg(12kPa)以下[13]。

發生低血壓的原因有：①超濾過多過快，有效血容量減少[14]，血管內再充盈速度慢；②營養不良；③低鈣透析液、醋酸鹽透析液的使用[15]；④透析液溫度過高；⑤大量進食；⑥自主神經功能紊亂，50%的ESRD患者發生自主神經功能紊亂，特別是老年患者，更易發生自主神經功能紊亂[16]；⑦原有潛在性各臟器功能減退，特別是動脈硬化患者，對透析容量變化調節功能差，更容易發生低血壓。

透析過程中低血壓的防治：①控制體重增長，防止有效血容量銳減；②選用低溫透析；③可調鈉透析[17]；④使用碳酸氫鹽透析液；⑤左旋肉堿的應用。左旋肉堿是一種特殊氨基酸，在心肌和骨骼肌等組織的能量代謝過程中起著極其重要的作用。老年ESRD患者對左旋肉堿水平的降低更敏感，心肌收縮功能越差的老年患者，對補充左旋肉堿的反應性越好，補充肉堿可增加左室射血分數，改善左室功能，減輕臨床癥狀及透析中低血壓的發生[16]。

4 老年HD患者常見的其他心血管并發癥及護理

其他心血管并發癥：主要有低血壓，高血壓，心力衰竭，心律失常[18]。護理措施：根據老年人的個體差異，制定透析方案。透析過程應嚴密觀察病情和血壓的變化情況，避免高流量，大超濾和過急超濾，發現異常及時處理。

5 心理護理

隨著醫學模式的改變，心理因素在致病和治病中所起的作用已引起愈來愈多的關注[19]。血液透析是尿毒癥的不完全腎替代療法，不能完全糾正尿毒癥的代謝紊亂。隨著時間的延長還會出現各種并發癥，透析患者不僅要忍受身體上的痛苦，而且還要接受來自經濟、家庭或其他方面的壓力。因此，他們的心理狀態是復雜的。特別是老年患者，為找出病人最普遍、最突出的心理問題，有的放矢地做好心理護理，以緩解心理壓力。

5.1 存在的心理問題分析[20]

5.1.1 悲觀、失望和孤獨 HD只能部分替代腎臟功能，并不能阻止疾病的惡化，對HD治療以維持生命感到渺茫和孤獨無助。

5.1.2 恐懼 對透析的安全性、醫護人員技術操作的熟練程度有所懷疑；內瘺者擔心閉塞；透析時用較大口徑的針具穿刺、靜臥4～5h及可能出現的并發癥等讓患者感到畏懼和絕望。 5.1.3 抑郁、憂慮 因疾病無法像正常人一樣生活、體力減退等讓患者憂心忡忡，視自己如廢人。

5.1.4 焦慮、內疚 治療費用給家庭帶來的經濟負擔和能否長期得到家人的照顧讓其焦慮不安。

5.1.5 依賴性增加 患者對治療的依賴和對他人的依賴增加，強調自己的病人角色。

5.1.6 飲食受限 因疾病對飲食限制較多，不能按個人口味選擇食品。

5.2 護理措施

5.2.1 在老年HD患者的治療護理中，不僅要了解現有的心理護理問題，還要對潛在的影響和可能的變化作出預測，針對不同的患者，通過整體護理提供適合于每個老年HD患者的個性化護理[21]。

5.2.2 加強溝通。健康教育尤其重要，應適當地為患者傳授一些醫學知識，這樣可以減輕患者因HD帶來的心理負擔。另外，護士熟練無痛的操作技術是維系溝通效果的紐帶[22]，加強護理技術操作培訓是增強護患溝通的有效舉措。

5.2.3 社會因素的支持有利于老年HD患者的心理健康，因此，護理人員可與其家屬共同鼓勵患者，給予精神上的安慰[21]。

6 循證護理在老年血液透析患者中的應用[23]

循證護理又稱實證護理(evidence - based nurs- ing，EBN)，是指護士慎重、準確和明確地應用所能獲得的最好研究證據，同時結合其專業技能和多年臨床經驗，并考慮患者的價值和意愿，將三者完美結合，制定出相應的護理措施[24]。用循證護理的原則評價證據，制定護理計劃前，把收集到的相關文獻資料應用流行病學研究，對證據的真實性、可靠性、可行性進行審慎評審，最后做出具體評價，透過評價獲得最佳研究實證。

7 小結

隨著社會及醫療條件的不斷發展，我國已步入老齡化社會，年齡不再是血液透析考慮的首要因素。老年患者往往伴有心血管系統疾病，故透析中更易發生低血壓、心律失常等并發癥，他們在精神上大多感到恐懼和緊張。作為護士，應了解每位患者的情況，通過對患者的關心、對病情的觀察，減輕患者的痛苦，使每一位患者能順利地完成透析[2]。

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