隨著現代工業和交通的不斷發展，胸外傷患者傷情重，對呼吸循環影響大，死亡率高，因其傷勢緊急、危重、病情發展迅速，且具有 定隱蔽性，易并發 發傷，并發癥多，死亡率高，給護理工作帶來一定困難 2010年1月～2011年1月，我科收治42例重癥胸外傷患者，運用護理程序對其進行急救護理取得較好效果，現將急救與護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組42例，男30例，女12例，平均年齡32.1歲。傷因：交通傷20例，刀斧傷8例，重物砸傷11例，墜落傷3例。損傷類型：肋骨骨折致反常呼吸9例，血氣胸11例，肺挫傷10例，多發傷12例。

2 急救措施

2.1 維持呼吸道通暢，保證有效呼吸

2.1.1 氣道通暢嚴重胸外傷氣道通暢時搶救的關鍵，由于嘔吐物、口腔血塊或泥沙、痰、分泌物及舌后墜等均可阻塞氣道，導致呼吸受阻、乏氧、窒息，因此應迅速清除呼吸道異物或氣管插管，必要時行氣管切開，保持呼吸道通暢。

2.1.2 吸氧同時給予高流量吸氧，吸氧可以提高肺泡內的氧濃度，促進肺部氣體交換，保持組織和器官的正常血氧供應，特別是腦組織氧的供應，以維持正常的生命活動。

2.1.3 嚴重者呼吸機輔助呼吸如意識障礙加深，同時血氣分析血氧分壓≤60%，應果斷采取氣管切開，呼吸機輔助呼吸，維持有效的血氧供應。本組34例行氣管插管，8例行氣管切開，均呼吸機輔助呼吸，8例因傷情嚴重，搶救無效死亡。其余積極搶救、精心護理后康復出院。

2.2 胸部的開放性傷應立即無菌紗布封閉，變開放性氣胸為閉合性氣胸。

2.3 迅速建立靜脈通路，快速補充血容量嚴重胸外傷均存在血容量不足和微循環障礙，早期快速補充血容量是搶救成功的關鍵。故應建立兩條以上的靜脈通路，必要時深靜脈置管，以快速大量補液。配血，輸血，及時補充有效循環血量，根據心電監測，血流動力學監測及時調整補液速度，糾正酸堿失衡，為后續治療贏得時間。

2.4 胸腔閉式引流嚴重胸外傷多合并肋骨骨折、血胸、氣胸，特別是張力性氣胸，應立即行胸腔閉式引流術，以引出積氣，積液，恢復胸腔內負壓。

護理措施:(1)臥位:斜坡臥位，保持引流通暢，定時擠壓15～30分鐘。(2)保持引流裝置的密閉。(3)嚴格無菌操作。(4)密切記錄24h引流液顏色、性質、量。(5)拔管后主要觀察傷口有無滲液，病人有無呼吸困難及體溫上升。(6)深呼吸、咳嗽等肺功能鍛煉。

2.5 開胸止血如為心臟損傷，心包填塞及肋間動脈斷裂等則緊急開胸止血。

3 嚴密觀察病情變化

3.1 觀察呼吸情況多根多處肋骨骨折時常有連枷胸，會導致胸壁浮動，產生反常呼吸和縱膈擺動，導致呼吸、循環障礙，應盡快糾正。主要措施:(1)觀察生命體征，重要是反常呼吸的次數。(2)持續監測血氧飽和度情況。在高流量吸氧的情況下SpO2≤90%，即做血氣分析，同時面罩給養或面罩加鼻塞導管給氧。(3)協調醫生進行胸壁固定，以減輕或消除反常呼吸。

(4)上述處理后血氣分析SCO2≤60%則呼吸機輔助呼吸，以維持有效呼吸及血氧的供應。

3.2 缺氧的觀察持續多功能監護儀的監測。除以上生命體征及血氧飽和度的觀察外，還應密切注意患者的一般狀態，如出現煩躁不安、出虛汗、顏面潮紅、心率快、呼吸淺快及口唇發紺等，說明缺氧加重，應立即采取措施，同時監測血氧分析，為有效氧療提供依據。 3.3 觀察出血情況進行性血胸時觀察的關鍵，胸腔閉式引流持續2～3h，每小時血量≥200ml，伴有血壓下降，脈搏增快，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁等失血性征象時，應考慮胸腔內活動性出血，立即做術前準備，剖胸探查。

3.4 咯血的觀察若痰中帶血，提示為輕度肺、支氣管損傷。肺挫傷時，由于循環壓力低，肺組織的彈性回縮等特點，肺出血多能自行停止，由于其病變廣泛，多數不主張手術治療。咯血或咳大量泡沫樣血痰，呼吸困難加重，胸腔閉式引流瓶內有大量其他溢出，常提示肺、支氣管嚴重損傷。應加強心理護理，穩定情緒，鼓勵其咳出氣管內積液，以免阻塞氣道，發生肺不張，積極做為剖胸探查的術前準備。

3.5 觀察有無其他臟器損傷對有腹部體征和癥狀的患者或胸部傷情輕而全身情況進一步惡化者，要考慮胸腹聯合傷或其他合并傷，如肝、脾破裂，故應經常注意腹部情況，如有惡化，及時報告主治醫師，合并腦部損傷者，要嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓等情況，及時發現顱內出血及腦疝征象。

3.6 尿量的觀察尿量反映腎血流灌注情況與全身血容量十分充足的一項敏感指標，通過觀察尿量，可了解患者失血的程度，有無合并腎挫傷，膀胱損傷等，同時可以了解休克糾正的程度，嚴重胸外傷患者在休克期常規留置導尿，監測每小時尿量，尿量一般要求保持在30ml/h，尿比重在1.015～1.025，若尿量≤17ml，尿比重≤1.015，常為腎供血不足或灌注壓過低所致。

4 肺部并發癥的預防

4.1 有效抗生素的應用嚴重胸部創傷患者機體抵抗力低下，在搶救開始時，除嚴格遵守無菌操作外，強調早期、有效、正確、合理的抗生素應用，避免肺部和胸腔的嚴重感染而造成患者的死亡，并根據痰培養及藥敏情況，及時調整敏感抗生素，以控制感染。

4.2 創傷性濕肺的處理嚴重胸部穿上及肺大面積挫傷、水腫、肺泡功能喪失、通氣及換氣功能障礙、出現呼吸困難，呼吸道分泌物增多等一系列癥狀。因此，在糾正休克的同時，注意補液速度和量，最后能在CVP監測下24h勻速補液，避免液體過量或短時間內輸入大量液體，并應用大量糖皮質激素改善組織水腫。

4.3 肺不張的預防嚴重胸外傷肺挫傷后，因疾病影響加之疼痛限制呼吸，很容易造成肺不張，因此有效的盡早的深呼吸、咳嗽、吹氣球等的肺功能鍛煉能有效預防肺不張。

5 重視護士的專業素質

嚴重胸外傷病情復雜、緊急、變化快、病死率高，稍一疏忽即可造成患者死亡。因此，提高護士的專業素質，加強責任心是搶救成功、減少并發癥、促進康復的關鍵。

心理素質護士應具備高速時職業道德，強烈的責任感和同情心，自覺、主動、竭盡全力為患者服務，全身心投入到搶救工作中。護士應有敏銳的觀察力，才能從患者身上獲取重要資料，幫助醫生診斷傷情，評價治療及護理效果以預防可能發生的問題，具有非常重要的作用。準確的判斷力，面對患者的并且經過獨立思考，準確判斷出搶救步驟，協助醫師做好搶救工作。護士要有積極穩定的情緒，忙亂與慌張會給患者帶來絕望的情緒，加重患者傷情，給搶救帶來困難，相反，沉著冷靜的態度，積極的情緒，和善可親的表情，可喚起患者治愈的信心，促進病情康復。