[論文關(guān)鍵詞] 宮頸妊娠；中西藥結(jié)合；清宮術(shù)；保守治療

[論文摘要] 目的：探討應(yīng)用中西藥聯(lián)合、適時(shí)清宮等綜合措施保守治療宮頸妊娠的可行性。方法：回顧性分析9例宮頸妊娠的臨床特點(diǎn)，應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、五加生化膠囊和清宮術(shù)等綜合措施進(jìn)行治療。結(jié)果：9例患者保守治療成功，預(yù)后良好。結(jié)論：應(yīng)用中西藥聯(lián)合、適時(shí)清宮等綜合措施保守治療宮頸妊娠是可行的。

宮頸妊娠是一種罕見的嚴(yán)重類型異位妊娠[1]。臨床不易早期診斷，常被誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)時(shí)常發(fā)生兇險(xiǎn)的大出血。為搶救患者生命不得不行全子宮切除。我院自2000年至今，收治9例宮頸妊娠患者，采用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮和五加生化膠囊口服，并適時(shí)行清宮術(shù)等綜合措施保守治療，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1．1一般資料

9例宮頸妊娠患者，年齡28～46歲，平均37.5歲。皆有停經(jīng)史，停經(jīng)最短45 d，最長(zhǎng)70 d，平均60.8 d。流產(chǎn)2次2例，≥3次7例。剖宮產(chǎn)史6例。宮內(nèi)置節(jié)育器9例。陰道皆有不同程度的不規(guī)則流血。下腹墜痛2例，無(wú)腹痛7例。尿HCG陽(yáng)性8例，陰性1例，血HCG950～7 900 mU/ml，皆高于正常。婦檢：宮頸著色變軟，膨大增粗6例（66.7%）；宮頸無(wú)膨大，宮頸外口松弛3例（33.3%）。超聲檢查：提示宮頸妊娠5例，誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)4例。誤診率44.4%。

1．2治療方法

早期明確診斷的5例患者在彩超監(jiān)視下，通過(guò)宮頸壁穿刺將MTX 50 mg注入宮頸孕囊包塊內(nèi)。同時(shí)口服米非司酮50 mg/d，連服 3 d。每3 d測(cè)血HCG和超聲檢查宮頸孕囊包塊變化。其中，4例于用藥后8 d血HCG下降至250～340 mU/ml（下降＞50%），彩超檢查孕囊包塊萎縮，周圍血運(yùn)減少或消失。在彩超監(jiān)視下行清除宮頸管內(nèi)孕囊包塊，經(jīng)過(guò)順利，無(wú)明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后服用五加生化膠囊，6粒/次，2次/d，口服5 d，促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少陰道流血。1例用藥后8 d血HCG下降<50%，彩超檢查孕囊包塊無(wú)萎縮，周圍組織血運(yùn)無(wú)明顯減少，續(xù)加MTX 20 mg/d，肌注3 d。再測(cè)血HCG為300 mU/ml，彩超檢查血運(yùn)明顯減少，隨即清除頸管內(nèi)妊娠物，無(wú)明顯活動(dòng)出血，經(jīng)過(guò)良好。術(shù)后服五加生化膠囊5 d，并加強(qiáng)抗感染治療。

初診誤診的4例患者在清宮操作時(shí)發(fā)生活動(dòng)性多量出血，再行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)口關(guān)閉，明確診斷為宮頸妊娠，立即向?qū)m頸管內(nèi)填塞碘伏紗條壓迫止血（48 h后取出）。同時(shí)給MTX 20 mg/d，肌注5 d，米非司酮50 mg口服3 d，并加強(qiáng)抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。于第10～12日測(cè)血HCG下降＞50%（220～310 mU/ml），彩超檢查：頸管內(nèi)孕囊包塊與周圍血運(yùn)消失。在彩超監(jiān)視下清除妊娠物，經(jīng)過(guò)順利，無(wú)明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后服用五加生化膠囊和止血、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后陰道流血5～8 d停止。

9例宮頸清除物送病理檢查證實(shí)為宮頸妊娠。在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。

2 結(jié)果

9例宮頸妊娠患者均保守治療成功。血HCG于術(shù)后3周全部下降至正常。血常規(guī)和肝腎功能皆無(wú)異常改變。未發(fā)現(xiàn)化療藥的毒副作用。

隨訪：6例患者月經(jīng)復(fù)現(xiàn)時(shí)間為32～48 d，3例患者為49～62 d。皆無(wú)宮頸粘連。婦檢：宮頸于術(shù)后2～3周恢復(fù)正常。彩超檢查：宮頸結(jié)構(gòu)于清宮術(shù)后2～3周完全恢復(fù)正常。

3 討論

3．1宮頸妊娠的臨床特點(diǎn)與診斷

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)種植、著床、發(fā)育。停經(jīng)后常有無(wú)痛性陰道反復(fù)流血，多被誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)。行清宮術(shù)時(shí)可引起兇猛而難控制的大出血。臨床早期診斷較困難。多次流產(chǎn)、分娩、剖宮產(chǎn)和宮內(nèi)置節(jié)育器等宮腔操作史是其高危因素。本文9例都有多次流產(chǎn)和宮內(nèi)置節(jié)育器史。

典型病例婦檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸管變軟、擴(kuò)大、增粗呈圓錐狀，而宮體正常大，普硬。陰道超聲檢查對(duì)其早期診斷頗有價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)頸管擴(kuò)大，頸管內(nèi)有不均質(zhì)混合回聲包塊或孕囊，且與周圍組織有豐富血運(yùn)關(guān)系，宮頸口關(guān)閉，宮腔空虛。此點(diǎn)是與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí)，妊娠物下移至宮頸管內(nèi)的重要鑒別點(diǎn)[2]。本文初診被誤診的4例，經(jīng)重新超聲檢查才明確宮頸妊娠的診斷。其原因就是忽略了宮內(nèi)口關(guān)閉和頸管妊娠物與周圍組織血運(yùn)豐富問(wèn)題。因此，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕性，全面了解病史，認(rèn)真做超聲檢查，早期診斷宮頸妊娠是可能的。 3．2中西藥聯(lián)合、適時(shí)清宮等保守治療宮頸妊娠的可行性分析

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，保守治療宮頸妊娠已倍受人們的關(guān)注。MTX是一種抗代謝的化學(xué)藥物，可抑制細(xì)胞內(nèi)DNA合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，對(duì)宮頸妊娠具有殺胚作用。米非司酮是一種具有甾體結(jié)構(gòu)的抗孕激素藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，使絨毛及蛻膜變性、壞死。同時(shí)能釋放內(nèi)源性前列腺素，導(dǎo)致促黃體生成素的下降，使黃體萎縮，致孕囊壞死、吸收。米非司酮更能直接阻斷滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖周期的運(yùn)轉(zhuǎn)、抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，使組織退化、變性，達(dá)到抗早孕的目的。此外，米非司酮還具有使宮頸膠原纖維發(fā)生降解作用，而使刮宮手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷減小[3]。

而MTX與米非司酮兩者聯(lián)合使用，更能有效地抑制細(xì)胞增長(zhǎng)，促進(jìn)絨毛變性壞死，縮短治療時(shí)間，更能減少M(fèi)TX用量，降低其毒副作用。宮頸孕囊局部注入MTX具有用藥量小、局部藥物濃度高、全身反應(yīng)輕的特點(diǎn)，更能縮短療程[4]。本文 5例以MTX 50 mg直接注入孕囊中，聯(lián)合米非司酮50 mg/d，口服3 d，達(dá)到了保守治療效果，且無(wú)任何毒副反應(yīng)，但其前提是在早期診斷的基礎(chǔ)上方有此治療條件和效果。

適時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后服用五加生化膠囊，可促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少陰道流血。五加生化膠囊，其主要成分為刺五加浸膏、當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜、甘草等，具有益氣養(yǎng)血、活血化瘀的功能。對(duì)產(chǎn)褥期婦女的子宮復(fù)舊和機(jī)體恢復(fù)是極其有益的。對(duì)于宮頸妊娠有明顯出血病例，若能暫時(shí)通過(guò)局部壓迫止血，爭(zhēng)取時(shí)間用藥殺胚治療，適時(shí)在彩超監(jiān)視下清除妊娠物，亦可達(dá)到保留子宮的目的。本文初診誤診的4例，就是這樣取得了滿意療效。當(dāng)然，如果出血兇險(xiǎn)無(wú)法暫時(shí)止血，子宮切除術(shù)仍舊是搶救患者生命的有效手段。

總之，要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在早期診斷的基礎(chǔ)上通過(guò)中西藥聯(lián)合等綜合治療措施，保守治療宮頸妊娠，保留子宮和生育功能是可行的。

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