作者：閆玉榮 王耀岐 齊美 賈樹山 劉越

【關鍵詞】 心臟手術；肝素；耐藥

【關鍵詞】 心臟手術；肝素；耐藥性

1 病例介紹

患者，女，68 kg，因發熱25 d入院，心臟地彩超示三尖瓣占位。入院后白細胞1477×109/L，紅細胞377×1012/L，血小板286×109/L，纖維蛋白原含量663 g/L，凝血酶原時間（PT）135 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）407 s。心電圖示竇性心動過速，STT改變，余各項檢查無明顯異常。全麻淺低溫體外循環下行三尖瓣占位切除術。入室后行橈動脈穿刺，氣管插管，頸內靜脈穿刺，監測血壓、心率、脈博、血氧飽和度。前正中切口，劈胸骨入胸，靜脈注射肝素200 mg 5 min后，測ACT291 s，追加肝素200 mg，ACT 282 s，此后又分別追加肝素100 mg、300mg、300mg，ACT依次為241 s、346 s、362 s，均不能達到體外循環轉機條件。給予抑肽酶200 萬u加入5% GS 100 ml中靜滴，ACT 378 s。后輸注新鮮冰凍血漿600 ml，再次應用肝素200 mg，ACT升至729 s，開始轉機，心內探查見三尖瓣前瓣有一贅生物，后瓣亦有散在贅生物。轉機時間30 min，其中復查ACT 為451 s。贅生物清除后，復溫，關右房，拔除動靜脈插管，魚精蛋白 200 mg中和肝素，ACT為125 s，術野無異常出血及滲血。三尖瓣贅生物術后病理診斷為混合性血栓。

2 討論

肝素是一種由硫酸D葡萄糖胺和D葡萄糖醛酸組成的粘多糖，含多種硫酸根，其中的陰離子和抗凝有關。肝素的陰離子活性基團與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的陰離子基團結合，加速抗凝血酶凝血酶復合體形成，因此產生抗凝效應［1］。肝素是目前心臟手術中唯一使用的抗凝藥。在建立體外循環前患者必須肝素化，以防止體外循環期間因抗凝不足而導致凝血因子耗竭、廣泛血栓形成、甚至發生體外循環后凝血病。肝素的應用過程中極少數病人可出現耐藥現象，表現為應用規定量肝素后，ACT達不到預期水平。多見于心內膜炎、心臟聯合瓣膜病、休克、左房粘液瘤、既往有肝素使用史的患者。據研究，肝素耐藥可能與下列因素有關：①血中ATⅢ水平降低［2］。②血小板計數增高，活性增強，釋放促凝物質如血栓素（TXA2）、β血小板血栓蛋白（βTG）和第四因子（PF4），從而減弱肝素效價。③Ⅳ因子增高，通過絲氨酸蛋白酶激活內源性凝血系統。④纖溶活性降低，部分抵消肝素抗凝作用。⑤絲氨酸蛋白酶作用強的d2E球蛋白，d抗胰蛋白酶減少，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa反應相應活躍。⑥體內網狀系統和肝臟產生肝素減少，肝素活性降低。⑦凝血活動增強。肝素耐藥發生后應及時處理，以免造成嚴重后果。處理方法有：①輸新鮮冰凍血漿或輸新鮮全血，增加血中ATⅢ含量。②輸濃縮ATⅢ。肝素耐藥的發生率雖然很低，但若處理不當，就會影響手術的正常進行。本例病人的處理我們有以下體會：①患者為感染性心內膜炎，血小板計數偏高，術前就應警惕肝素耐藥的發生。②肝素的追加量超過6 mg/kg而ACT仍低于480 s，應及時輸新鮮冰凍血漿補充ATⅢ。③縮短體外循環期間ACT監測時間，特別是復溫時肝素代謝增快，以防凝血意外的發生。

1金有豫藥理學［M］第5版北京：人民衛生出版社，2001235

2鄧碩曾，胡如蘭，王延杰，等手術中肝素耐藥與抗凝血酶Ⅲ的關系［J］臨床麻醉學雜志，1994，3（1）：42