【關鍵詞】 妊娠

盡管幾乎所有妊娠的婦女都擔心藥物會對胎兒生長發育有影響，但事實上依有眾多婦女在妊娠期間服用各種藥物。中藥一般認為比較安全，在治療妊娠病及妊娠合并疾病方面，有著獨特的優勢和顯著的療效。文獻報道有78.7%的孕婦都曾應用過中藥進行治療［1］。但近年來有關中藥不良反應的報道逐漸增多。一些以往認為“療效好，不良反應小”的中藥，其潛在的毒副作用相繼被發現。在孕期用藥方面，以往我們認為可以在妊娠期放心使用的一些藥物，甚至是具有保胎作用的藥物，如大黃、山楂、丹參、地黃、谷精草、益母草、姜黃等，也被發現大劑量使用可誘致胎兒畸形。因此，中藥的用藥安全，特別是妊娠期和哺乳期用藥安全，應引起醫生和孕產婦的關注。

1妊娠期用藥的安全妊娠期

用藥時，需要同時關注疾病本身對胎兒的影響及藥物對胎兒的影響。醫生和患者都應考慮疾病如果治療的風險與不治療的風險孰輕孰重。對孕婦、胎兒是沒有絕對安全的藥物可以選擇的。如孕婦出現發熱（因感染性疾病等原因），體溫上升1.5 ℃就可以導致胎兒畸形，致畸的部位和程度與母體發熱時間的長短、熱度和胎齡有關，故及時用藥治療十分必要。《中國藥典》對中藥妊娠禁忌分為有禁用、忌用和慎用三種情況。禁用：是對用藥的最嚴厲警告，即禁止使用。用藥可能或肯定可以對胎兒造成危害或較大危害，且用藥可能難以明顯改善孕婦的病情，或還有其他安全有效的藥物可供選擇；忌用：不適宜使用或應避免使用，用藥對胎兒造成危害或較大危害的可能性很大，但孕婦病情緊急，而用藥有可能明顯改善病情，且無其他安全有效的藥物可供選擇；慎用：用藥時要小心謹慎，可能或肯定可以對胎兒造成一定危害，但用藥有可能明顯改善孕婦的病情。

1.1中草藥目前認為可能存在妊娠禁忌的藥物。

1.1.1毒性中草藥胎盤屏障的阻隔功能遠不如血—腦脊液屏障，大多數物質都能進入胎兒血循環［2］。有可能對胎兒造成嚴重危害，必須禁用。這類藥物有衛生部規定的砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、紅娘子（斑蝥素）、生甘遂、生狼毒、藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅粉、白降丹、蟾酥、輕粉、雄黃、洋金花等27種。一些劇毒中草藥，如熟附子、制白附、制川烏、制草烏、膽南星、制大黃、法半夏等，經加工炮制后毒性已大幅降低，在必要的情況下可以謹慎使用。因毒性較強，禁用大戟、貓眼草、芫花、了哥王、商陸、牽牛子、瓜蒂、藜蘆、鈴蘭、蜀漆、曼陀羅、山莨菪、三分三、華山參、馬桑果、虻蟲、魚膽、雷公藤、鉤吻、苦楝子、昆明山海棠、澤漆、干漆、腹水草、八角蓮、八角楓、呂宋豆、博落回、犁頭尖、草烏葉、望江南子、蓖麻子、蓖麻油、毛茛等；馬兜鈴、天仙藤、青木香、細辛、廣防己、關木通等馬兜鈴科植物（腎毒性較強）；朱砂、密陀僧、鉛丹、代赭石、膽礬、鉛粉（砷、汞、鉛、銅含量較高）等。因具有一定毒性，慎用黃藥子、羅布麻、夾竹桃、萬年青、青風藤、木鱉子、鳶尾、雪蓮花、蒼耳子、苦楝皮、香加皮、罌粟殼、白花蛇（毒性較強的頭部禁用）、常山、急性子、石南葉、吳茱萸、龍葵、鶴虱、茺蔚子、七葉一枝花、綿馬貫眾、硫黃等。

1.1.2抗癌中藥制劑胚胎細胞與腫瘤細胞一樣，都具有迅速的增殖分裂功能，對抗癌藥物很敏感，故這類藥物有較強的致畸作用，應禁用于妊娠或將妊娠的婦女。砒石（紅砒、自砒）、砒霜（成分As2O3）制劑，誘導白血病細胞分化、凋亡及殺滅。長春花，其提取物長春新堿和長春堿，干擾細胞有絲分裂，使細胞分裂中止于中期。此外，長春新堿具有神經毒性。鴉膽子制成的鴉膽子油乳注射液，對癌細胞有抑殺作用。此外還應禁用斑蝥、青娘子、紅娘子、鬼臼、八角蓮（鬼臼毒素）、番紅花、秋水仙、麗江山慈菇（秋水仙堿）、三尖杉、粗榧（三尖杉堿）、喜樹（喜樹堿）、云南美登木（美登木堿）、娃兒藤（娃兒藤定堿）、青黛（靛玉紅）、野百合（野百合堿）、莪術、蟾皮（華蟾素）、冬凌草（冬凌草素）、山豆根、苦參（苦參堿、氧化苦參堿）、腫節風等的藥物制劑。薏苡仁、靈芝、茯苓、豬苓、冬蟲夏草、枸杞子、銀耳、香菇等單方或復方中草藥，主要是利用其中的多糖提高宿主的免疫功能，僅有輔助治療作用，不在禁忌之列。

1.1.3具有興奮子宮的中草藥禁用作用較強的芫花、麝香、益母草、三棱、莪術、紅花、牛膝、透骨草等，以免造成流產；桃仁、枳實、枳殼、川芎、蒲黃、地骨皮、紫草、吳茱萸、山楂等也有一定的子宮興奮作用，應慎用（有流產史者應禁用）。

1.1.4具有抗早孕作用的中草藥馬鞭草有抗早孕作用，民間用作避孕藥，應慎用。

1.1.5具有激素類作用的中草藥如人參、西洋參等，有促性腺作用，其所含的植物荷爾蒙可以緩解更年期癥狀，恢復性欲，應禁用。

1.1.6藥酒多以酒劑、酊劑、流浸膏等形式出現，應禁用。如人參天麻酒、人參藥酒、杜仲藥酒、遠志酊（50%～58%）、甘草流浸膏（20%～25%）、當歸流浸膏（45%～50%）等。孕婦每日攝入乙醇30～60ml可引起胎兒慢性乙醇中毒；一次攝入過多致醉可以造成胎兒乙醇中毒綜合征（智力低下、宮內發育遲緩，眼、心臟、關節等異常）；妊娠頭3個月每周乙醇的用量超過70g，嬰兒出現腭裂的比例明顯增高［3］。

1.1.7依據中醫藥理論中有妊娠禁忌的中草藥［4］主要是禁忌“祛瘀、破氣、走竄、過寒、過熱、下行、滑利、有毒”之品，因“祛瘀”會致胚胎流產，如活血化瘀、疏通經絡類藥；“破氣、走竄”則氣亂，氣不統血而血下溢，如行氣破滯、芳香開竅類藥；“過寒”則宮冷胎萎，如清熱類藥；“過熱”則血沸妄行，如溫中、補陽類等辛熱藥；“下行、滑利”可使胎氣下陷，如瀉下、利濕類藥；“有毒則毒胎”。這些藥均可犯胎而致陰道下血、墮胎、小產［5］。禁用破血通經藥（三棱、莪術、水蛭、虻蟲、劉寄奴、凌霄花、干漆、蜣螂、土鱉蟲），開竅走竄藥（麝香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、皂莢），逐水藥（甘遂、大戟、芫花、商陸、牽牛子），涌吐藥（瓜蒂、藜蘆），攻下藥（巴豆、蘆薈、番瀉葉）等［6］。慎用破氣破血、活血祛瘀、辛熱、滑利、沉降的藥物：虎杖、大黃、芒硝、枳實、桃仁、蒲黃、五靈脂、王不留行、附子、肉桂、丹皮、瞿麥、通草、南星、常山、三七、代赭石、磁石等。

1.2成藥

1.2.1禁用含朱砂的中成藥如天王補心丸（朱砂1.4%），補腎益腦片（2.0%），柏子養心丸（3.8%），平肝舒絡丸（7.3%），磁朱丸（14.3%），朱砂安神丸（20.0%），萬氏牛黃清心丸（10.2%），局方牛黃清心丸（4.5%），益元散（4.1%），琥珀抱龍丸（14.5%），舒肝丸（2.3%），避瘟散（44.4%），二十五味松石丸（2.3%），二十五味珊瑚丸（2.6%），朱砂養心丸，人參再造丸，天麻鉤藤顆粒等。

1.2.2禁用含雄黃、蟾酥的中成藥如局方牛黃清心丸（雄黃1.6%），六應丸（蟾酥、雄黃）等。雄黃主要含As2S2，蟾酥的毒性成分是華蟾蜍毒素，均有劇毒。

1.2.3禁用含毒性藥材的口腔科用中成藥如牙痛一粒丸（蟾酥40.7%，朱砂8.5%，雄黃10.2%），冰硼散（朱砂5.4%），珠黃吹喉散（雄黃4.7%）等，有誤吞、意外吸收等風險。

1.2.4禁用含毒性藥材的兒科用中成藥如一捻金（朱砂5.7%，牽牛子37.7%），七珍丸（朱砂、雄黃各9.4%，巴豆霜3.8%），牛黃千金散（朱砂17.3%），牛黃抱龍丸（朱砂5.0%，雄黃8.3%），牛黃鎮驚丸（朱砂、雄黃各4.3%），保赤散（朱砂23.8%，巴豆霜14.3%）等。

1.2.5禁用含青黛的中成藥如齒痛消炎靈顆粒（青黛10.2%，細辛6.1%），黛蛤散和復方青黛丸等。青黛中的靛玉紅（抗腫瘤藥）可能對胎兒有危害。

1.2.6精神和麻醉類中藥禁用，尤其是連續使用。如復方樟腦酊（一類精神藥品），罌粟殼（麻醉藥品）等。

1.2.7其他昆明山海棠片（又名火把花根片，禁用），左金丸（吳茱萸14.3%，慎用），小青龍合劑（細辛6.2%，慎用），五味清濁散（紅花26.7%，慎用），六味木香散（鬧洋花14.5%，禁用），導赤丸（關木通、大黃各6.3%，禁用），四味土木香散（苦參36.4%，禁用），八珍益母丸（益母草29.6%，禁用）等。還有說明書雖無明確的妊娠用藥警示但應禁用的藥物，如藿香正氣水（乙醇40%～50%），咽康含片（咽特佳含片，含冬凌草），腫節風片、萬通炎康片、復方草珊瑚含片和血康口服液（腫節風），其中的冬凌草和腫節風均為抗癌中草藥。

2哺乳期用藥的安全

目前尚沒有中藥能否進入乳汁的文獻資料，從安全的角度出發，應假定能充分進入，故哺乳期的用藥范圍與妊娠期相同。如必須使用毒副作用大的藥物（如抗癌藥）應停止哺乳，以免對乳兒產生嚴重的危害。禁用番瀉葉、大黃等瀉藥或用藥時停止哺乳，以免進入乳汁造成乳兒腹瀉；大黃制劑，如大黃流浸膏，一清顆粒（大黃54.6%），枳實導滯丸（27.8%），竹瀝達痰丸（22.2%），梔子金花丸（18.4%），清肺抑火丸（15.2%），麻仁丸（20.0%），清寧丸（64.5%），三黃片（主要為大黃）等也應禁用或用藥時停止哺乳。

3妊娠和哺乳期禁忌用藥的依據

3.1中醫《妊娠用藥禁忌歌》及其他文獻古代醫家對妊娠禁忌的認識主要是依據臨床經驗及對藥性的理解，歷代文獻均有妊娠禁、忌藥的記載，但由于歷史條件的限制，各家經驗的不同和理論認識的差異，不同中醫典籍關于妊娠用藥宜、忌的記載并無統一的范圍，文獻中互有出入，有的甚至相互矛盾，未形成統一的標準和認識，如張仲景在《金匱要略·妊娠病篇》中用方10首，用藥20余種，若從妊娠禁忌藥的角度來看，據古籍所載過半屬犯胎之藥［7］；又如目前仍在應用的元代醫家李杲《妊娠用藥禁忌歌》中的“禁藥”牡丹皮、薏苡仁、蟬蛻、槐花、干姜、茅根等，按現代的研究也可應用。在2005年版中國藥典中已不再列為妊娠禁用或慎用藥。所以對這些傳統的理論和實踐經驗，應結合現代中藥研究成果統一衡量。此外，古代醫書所載的妊娠禁忌主要指流產、墮胎、滅胎等中斷妊娠的行為，而現代的觀點還要考慮致畸、致癌、致突變以及胎兒的發育等因素。

3.2《中國藥典》及中藥制劑的藥品說明書《中國藥典》具有法律效力，是最權威的臨床用藥