【關(guān)鍵詞】 妊娠

盡管幾乎所有妊娠的婦女都擔(dān)心藥物會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有影響，但事實(shí)上依有眾多婦女在妊娠期間服用各種藥物。中藥一般認(rèn)為比較安全，在治療妊娠病及妊娠合并疾病方面，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著的療效。文獻(xiàn)報(bào)道有78.7%的孕婦都曾應(yīng)用過(guò)中藥進(jìn)行治療［1］。但近年來(lái)有關(guān)中藥不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多。一些以往認(rèn)為“療效好，不良反應(yīng)小”的中藥，其潛在的毒副作用相繼被發(fā)現(xiàn)。在孕期用藥方面，以往我們認(rèn)為可以在妊娠期放心使用的一些藥物，甚至是具有保胎作用的藥物，如大黃、山楂、丹參、地黃、谷精草、益母草、姜黃等，也被發(fā)現(xiàn)大劑量使用可誘致胎兒畸形。因此，中藥的用藥安全，特別是妊娠期和哺乳期用藥安全，應(yīng)引起醫(yī)生和孕產(chǎn)婦的關(guān)注。

1妊娠期用藥的安全妊娠期

用藥時(shí)，需要同時(shí)關(guān)注疾病本身對(duì)胎兒的影響及藥物對(duì)胎兒的影響。醫(yī)生和患者都應(yīng)考慮疾病如果治療的風(fēng)險(xiǎn)與不治療的風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重。對(duì)孕婦、胎兒是沒(méi)有絕對(duì)安全的藥物可以選擇的。如孕婦出現(xiàn)發(fā)熱（因感染性疾病等原因），體溫上升1.5 ℃就可以導(dǎo)致胎兒畸形，致畸的部位和程度與母體發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短、熱度和胎齡有關(guān)，故及時(shí)用藥治療十分必要。《中國(guó)藥典》對(duì)中藥妊娠禁忌分為有禁用、忌用和慎用三種情況。禁用：是對(duì)用藥的最嚴(yán)厲警告，即禁止使用。用藥可能或肯定可以對(duì)胎兒造成危害或較大危害，且用藥可能難以明顯改善孕婦的病情，或還有其他安全有效的藥物可供選擇；忌用：不適宜使用或應(yīng)避免使用，用藥對(duì)胎兒造成危害或較大危害的可能性很大，但孕婦病情緊急，而用藥有可能明顯改善病情，且無(wú)其他安全有效的藥物可供選擇；慎用：用藥時(shí)要小心謹(jǐn)慎，可能或肯定可以對(duì)胎兒造成一定危害，但用藥有可能明顯改善孕婦的病情。

1.1中草藥目前認(rèn)為可能存在妊娠禁忌的藥物。

1.1.1毒性中草藥胎盤屏障的阻隔功能遠(yuǎn)不如血—腦脊液屏障，大多數(shù)物質(zhì)都能進(jìn)入胎兒血循環(huán)［2］。有可能對(duì)胎兒造成嚴(yán)重危害，必須禁用。這類藥物有衛(wèi)生部規(guī)定的砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、紅娘子（斑蝥素）、生甘遂、生狼毒、藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅粉、白降丹、蟾酥、輕粉、雄黃、洋金花等27種。一些劇毒中草藥，如熟附子、制白附、制川烏、制草烏、膽南星、制大黃、法半夏等，經(jīng)加工炮制后毒性已大幅降低，在必要的情況下可以謹(jǐn)慎使用。因毒性較強(qiáng)，禁用大戟、貓眼草、芫花、了哥王、商陸、牽牛子、瓜蒂、藜蘆、鈴蘭、蜀漆、曼陀羅、山莨菪、三分三、華山參、馬桑果、虻蟲(chóng)、魚(yú)膽、雷公藤、鉤吻、苦楝子、昆明山海棠、澤漆、干漆、腹水草、八角蓮、八角楓、呂宋豆、博落回、犁頭尖、草烏葉、望江南子、蓖麻子、蓖麻油、毛茛等；馬兜鈴、天仙藤、青木香、細(xì)辛、廣防己、關(guān)木通等馬兜鈴科植物（腎毒性較強(qiáng)）；朱砂、密陀僧、鉛丹、代赭石、膽礬、鉛粉（砷、汞、鉛、銅含量較高）等。因具有一定毒性，慎用黃藥子、羅布麻、夾竹桃、萬(wàn)年青、青風(fēng)藤、木鱉子、鳶尾、雪蓮花、蒼耳子、苦楝皮、香加皮、罌粟殼、白花蛇（毒性較強(qiáng)的頭部禁用）、常山、急性子、石南葉、吳茱萸、龍葵、鶴虱、茺蔚子、七葉一枝花、綿馬貫眾、硫黃等。

1.1.2抗癌中藥制劑胚胎細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞一樣，都具有迅速的增殖分裂功能，對(duì)抗癌藥物很敏感，故這類藥物有較強(qiáng)的致畸作用，應(yīng)禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。砒石（紅砒、自砒）、砒霜（成分As2O3）制劑，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化、凋亡及殺滅。長(zhǎng)春花，其提取物長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春堿，干擾細(xì)胞有絲分裂，使細(xì)胞分裂中止于中期。此外，長(zhǎng)春新堿具有神經(jīng)毒性。鴉膽子制成的鴉膽子油乳注射液，對(duì)癌細(xì)胞有抑殺作用。此外還應(yīng)禁用斑蝥、青娘子、紅娘子、鬼臼、八角蓮（鬼臼毒素）、番紅花、秋水仙、麗江山慈菇（秋水仙堿）、三尖杉、粗榧（三尖杉?jí)A）、喜樹(shù)（喜樹(shù)堿）、云南美登木（美登木堿）、娃兒藤（娃兒藤定堿）、青黛（靛玉紅）、野百合（野百合堿）、莪術(shù)、蟾皮（華蟾素）、冬凌草（冬凌草素）、山豆根、苦參（苦參堿、氧化苦參堿）、腫節(jié)風(fēng)等的藥物制劑。薏苡仁、靈芝、茯苓、豬苓、冬蟲(chóng)夏草、枸杞子、銀耳、香菇等單方或復(fù)方中草藥，主要是利用其中的多糖提高宿主的免疫功能，僅有輔助治療作用，不在禁忌之列。

1.1.3具有興奮子宮的中草藥禁用作用較強(qiáng)的芫花、麝香、益母草、三棱、莪術(shù)、紅花、牛膝、透骨草等，以免造成流產(chǎn)；桃仁、枳實(shí)、枳殼、川芎、蒲黃、地骨皮、紫草、吳茱萸、山楂等也有一定的子宮興奮作用，應(yīng)慎用（有流產(chǎn)史者應(yīng)禁用）。

1.1.4具有抗早孕作用的中草藥馬鞭草有抗早孕作用，民間用作避孕藥，應(yīng)慎用。

1.1.5具有激素類作用的中草藥如人參、西洋參等，有促性腺作用，其所含的植物荷爾蒙可以緩解更年期癥狀，恢復(fù)性欲，應(yīng)禁用。

1.1.6藥酒多以酒劑、酊劑、流浸膏等形式出現(xiàn)，應(yīng)禁用。如人參天麻酒、人參藥酒、杜仲藥酒、遠(yuǎn)志酊（50%～58%）、甘草流浸膏（20%～25%）、當(dāng)歸流浸膏（45%～50%）等。孕婦每日攝入乙醇30～60ml可引起胎兒慢性乙醇中毒；一次攝入過(guò)多致醉可以造成胎兒乙醇中毒綜合征（智力低下、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，眼、心臟、關(guān)節(jié)等異常）；妊娠頭3個(gè)月每周乙醇的用量超過(guò)70g，嬰兒出現(xiàn)腭裂的比例明顯增高［3］。

1.1.7依據(jù)中醫(yī)藥理論中有妊娠禁忌的中草藥［4］主要是禁忌“祛瘀、破氣、走竄、過(guò)寒、過(guò)熱、下行、滑利、有毒”之品，因“祛瘀”會(huì)致胚胎流產(chǎn)，如活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)類藥；“破氣、走竄”則氣亂，氣不統(tǒng)血而血下溢，如行氣破滯、芳香開(kāi)竅類藥；“過(guò)寒”則宮冷胎萎，如清熱類藥；“過(guò)熱”則血沸妄行，如溫中、補(bǔ)陽(yáng)類等辛熱藥；“下行、滑利”可使胎氣下陷，如瀉下、利濕類藥；“有毒則毒胎”。這些藥均可犯胎而致陰道下血、墮胎、小產(chǎn)［5］。禁用破血通經(jīng)藥（三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲(chóng)、劉寄奴、凌霄花、干漆、蜣螂、土鱉蟲(chóng)），開(kāi)竅走竄藥（麝香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、皂莢），逐水藥（甘遂、大戟、芫花、商陸、牽牛子），涌吐藥（瓜蒂、藜蘆），攻下藥（巴豆、蘆薈、番瀉葉）等［6］。慎用破氣破血、活血祛瘀、辛熱、滑利、沉降的藥物：虎杖、大黃、芒硝、枳實(shí)、桃仁、蒲黃、五靈脂、王不留行、附子、肉桂、丹皮、瞿麥、通草、南星、常山、三七、代赭石、磁石等。

1.2成藥

1.2.1禁用含朱砂的中成藥如天王補(bǔ)心丸（朱砂1.4%），補(bǔ)腎益腦片（2.0%），柏子養(yǎng)心丸（3.8%），平肝舒絡(luò)丸（7.3%），磁朱丸（14.3%），朱砂安神丸（20.0%），萬(wàn)氏牛黃清心丸（10.2%），局方牛黃清心丸（4.5%），益元散（4.1%），琥珀抱龍丸（14.5%），舒肝丸（2.3%），避瘟散（44.4%），二十五味松石丸（2.3%），二十五味珊瑚丸（2.6%），朱砂養(yǎng)心丸，人參再造丸，天麻鉤藤顆粒等。

1.2.2禁用含雄黃、蟾酥的中成藥如局方牛黃清心丸（雄黃1.6%），六應(yīng)丸（蟾酥、雄黃）等。雄黃主要含As2S2，蟾酥的毒性成分是華蟾蜍毒素，均有劇毒。

1.2.3禁用含毒性藥材的口腔科用中成藥如牙痛一粒丸（蟾酥40.7%，朱砂8.5%，雄黃10.2%），冰硼散（朱砂5.4%），珠黃吹喉散（雄黃4.7%）等，有誤吞、意外吸收等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4禁用含毒性藥材的兒科用中成藥如一捻金（朱砂5.7%，牽牛子37.7%），七珍丸（朱砂、雄黃各9.4%，巴豆霜3.8%），牛黃千金散（朱砂17.3%），牛黃抱龍丸（朱砂5.0%，雄黃8.3%），牛黃鎮(zhèn)驚丸（朱砂、雄黃各4.3%），保赤散（朱砂23.8%，巴豆霜14.3%）等。

1.2.5禁用含青黛的中成藥如齒痛消炎靈顆粒（青黛10.2%，細(xì)辛6.1%），黛蛤散和復(fù)方青黛丸等。青黛中的靛玉紅（抗腫瘤藥）可能對(duì)胎兒有危害。

1.2.6精神和麻醉類中藥禁用，尤其是連續(xù)使用。如復(fù)方樟腦酊（一類精神藥品），罌粟殼（麻醉藥品）等。

1.2.7其他昆明山海棠片（又名火把花根片，禁用），左金丸（吳茱萸14.3%，慎用），小青龍合劑（細(xì)辛6.2%，慎用），五味清濁散（紅花26.7%，慎用），六味木香散（鬧洋花14.5%，禁用），導(dǎo)赤丸（關(guān)木通、大黃各6.3%，禁用），四味土木香散（苦參36.4%，禁用），八珍益母丸（益母草29.6%，禁用）等。還有說(shuō)明書(shū)雖無(wú)明確的妊娠用藥警示但應(yīng)禁用的藥物，如藿香正氣水（乙醇40%～50%），咽康含片（咽特佳含片，含冬凌草），腫節(jié)風(fēng)片、萬(wàn)通炎康片、復(fù)方草珊瑚含片和血康口服液（腫節(jié)風(fēng)），其中的冬凌草和腫節(jié)風(fēng)均為抗癌中草藥。

2哺乳期用藥的安全

目前尚沒(méi)有中藥能否進(jìn)入乳汁的文獻(xiàn)資料，從安全的角度出發(fā)，應(yīng)假定能充分進(jìn)入，故哺乳期的用藥范圍與妊娠期相同。如必須使用毒副作用大的藥物（如抗癌藥）應(yīng)停止哺乳，以免對(duì)乳兒產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。禁用番瀉葉、大黃等瀉藥或用藥時(shí)停止哺乳，以免進(jìn)入乳汁造成乳兒腹瀉；大黃制劑，如大黃流浸膏，一清顆粒（大黃54.6%），枳實(shí)導(dǎo)滯丸（27.8%），竹瀝達(dá)痰丸（22.2%），梔子金花丸（18.4%），清肺抑火丸（15.2%），麻仁丸（20.0%），清寧丸（64.5%），三黃片（主要為大黃）等也應(yīng)禁用或用藥時(shí)停止哺乳。

3妊娠和哺乳期禁忌用藥的依據(jù)

3.1中醫(yī)《妊娠用藥禁忌歌》及其他文獻(xiàn)古代醫(yī)家對(duì)妊娠禁忌的認(rèn)識(shí)主要是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)藥性的理解，歷代文獻(xiàn)均有妊娠禁、忌藥的記載，但由于歷史條件的限制，各家經(jīng)驗(yàn)的不同和理論認(rèn)識(shí)的差異，不同中醫(yī)典籍關(guān)于妊娠用藥宜、忌的記載并無(wú)統(tǒng)一的范圍，文獻(xiàn)中互有出入，有的甚至相互矛盾，未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，如張仲景在《金匱要略·妊娠病篇》中用方10首，用藥20余種，若從妊娠禁忌藥的角度來(lái)看，據(jù)古籍所載過(guò)半屬犯胎之藥［7］；又如目前仍在應(yīng)用的元代醫(yī)家李杲《妊娠用藥禁忌歌》中的“禁藥”牡丹皮、薏苡仁、蟬蛻、槐花、干姜、茅根等，按現(xiàn)代的研究也可應(yīng)用。在2005年版中國(guó)藥典中已不再列為妊娠禁用或慎用藥。所以對(duì)這些傳統(tǒng)的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代中藥研究成果統(tǒng)一衡量。此外，古代醫(yī)書(shū)所載的妊娠禁忌主要指流產(chǎn)、墮胎、滅胎等中斷妊娠的行為，而現(xiàn)代的觀點(diǎn)還要考慮致畸、致癌、致突變以及胎兒的發(fā)育等因素。

3.2《中國(guó)藥典》及中藥制劑的藥品說(shuō)明書(shū)《中國(guó)藥典》具有法律效力，是最權(quán)威的臨床用藥