【摘要】 目的 觀察異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐的影響。方法 同期腹腔鏡膽囊切除術325例，隨機分為3組：A組114例，誘導麻醉用異丙酚2mg/kg；B組107例，依托咪酯0.4mg/kg誘導；C組104例，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導。其他誘導藥物相同。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復合液。術后48h內雙盲法觀察嘔吐情況。結果 3組患者術后嘔吐總發生率分別為47.4%、56.1%、45.2%(P>0.05)。不同時間段嘔吐發生情況，異丙酚組和硫噴妥鈉組以術后6h以內發生最低(P<0.01)，且顯著少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組最高，硫噴妥鈉組次之(組內不同時間段均為P<0.01)，但該時間段三組間無差異。依托咪酯組術后24h內相對均衡。結論 異丙酚和硫噴妥鈉在腹腔鏡膽囊切除術后早期抗嘔吐作用明顯。

【關鍵詞】 靜脈麻醉藥 腹腔鏡膽囊切除術 嘔吐

麻醉后嘔吐，尤其是腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐是常見的并發癥，原因很多，從手術、麻醉、二氧化碳氣腹、缺氧到麻醉性鎮痛藥等均可導致，是比較明確的誘因。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉是目前常用的中樞抑制性速短效靜脈全麻藥，在腹腔鏡膽囊切除術麻醉中，一次誘導劑量基本可完成手術，是該手術靜脈平衡麻醉的主要麻醉藥。我們就腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐的規律及這三種藥物對術后嘔吐的影響進行了觀察，目的在于更好地預防術后嘔吐，完善速短效的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期腹腔鏡膽囊切除術325例，ASAⅠ-Ⅱ級。隨機分為3組：A組114例，男36例，女78例，平均年齡(49.08±11.89)歲，體重(67.02±12.24)kg，異丙酚2mg/kg誘導麻醉，手術時間(26.27±13.99)min，復合液用量(194.11±100.68)mL；B組107例，男37例，女70例，平均年齡(48.89±11.95)歲，體重(65.15±11.95)kg，依托咪酯0.4mg/kg誘導麻醉，手術時間(25.19±10.92)min，復合液用量(195.94±103.74)mL；C組104例，男38例，女66例，平均年齡(50.05±11.69)歲，體重(63.97±11.67)kg，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導麻醉，手術時間(25.69±14.49)min，復合液用量(191.89±119.12)mL。三組異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉用量為等效劑量。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測Bp、HR、ECG、SPO2、PETCO2。誘導給藥順序，依次為東莨菪堿0.3mg、芬太尼5μg/kg、靜脈全麻藥、琥珀膽堿1.5mg/kg。氣管插管后控制呼吸，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比1∶2，二氧化碳氣腹壓力15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復合液。

1.3 觀察指標 術后48h內雙盲法觀察嘔吐情況，包括第一次嘔吐時間，嘔吐總次數。并觀察0-6h、6-12h、12-18h、18-24h和24-48h各時間段嘔吐發生情況。

1.4 統計分析 計量資料采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果 三組性別、年齡、體重、復合液用量、手術時間無統計學差異(P>0.05)。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導病例術后嘔吐發生例數分別為54(47.4%)、60(56.1%)、47(45.2%)(P>0.05)，嘔吐平均發生次數分別為3.54±3.27、3.68±3.01、3.51±2.69(P>0.05)。各時間段嘔吐發生情況見圖1，其中異丙酚組和硫噴妥鈉組以術后0-6h內嘔吐發生例數最少(P<0.01)，且顯著少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組發生例數最多，硫噴妥鈉組次之(組內不同時間段比較均P<0.01)，但該時間段三組間無明顯差異。依托咪酯組術后24h內嘔吐發生相對均衡。

圖1 三種靜脈麻醉藥術后48h對嘔吐的影響（略）

Fig.1 Effects of three intravenous anaesthetics on vomiting during postoperative 48 hours

3 討論 腹腔鏡膽囊切除術是目前開展最廣泛、最成熟的一項技術。我院平均手術時間已達到20-30min。其麻醉類似于門診手術麻醉，要求可控性強、恢復快、清醒時間和手術結束盡量一致。最大程度地減少并發癥，使術后有一個相對穩定的生理恢復期。嘔吐是腹腔鏡手術全麻最常見的并發癥，文獻報道發生率為20%-50%[13]。嘔吐的原因包括誘導時胃腸脹氣、手術刺激、麻醉導致胃腸蠕動減弱、鎮痛性麻醉藥物的應用及腹部手術操作誘發局部神經遞質釋放、抗膽堿藥物引起食道括約肌松弛、氣腹造成二氧化碳蓄積激活嘔吐中樞等。目前，常用的抗嘔吐藥物如5羥色胺拮抗劑恩丹西酮[4]，胃酸分泌抑制藥甲氰咪呱、雷尼替丁、奧美拉唑等，預防腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐，單次應用作用持續時間短且成本高。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉一次用量基本可完成手術，在其他麻醉條件相同時，這三種藥物對嘔吐的影響顯示了其自身的特點。如果認識到了這幾種靜脈麻醉藥對嘔吐的影響及嘔吐發生的規律，可以做到合理應用或不用抗嘔吐藥物。 我們發現腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐可以持續48h。3組嘔吐發生率、平均嘔吐次數無統計學差異。但從術后各時間段嘔吐的發生情況看出，異丙酚、依托咪酯與硫噴妥鈉對嘔吐的發生時間有一定的影響，異丙酚組與硫噴妥鈉組以術后6-12h內發生率最高，6h以內很低，尤其是異丙酚組。依托咪酯組24h內發生嘔吐的頻率相對均衡。表明依托咪酯麻醉術后嘔吐發生早、持續時間長，對嘔吐發生的影響不大；異丙酚與硫噴妥鈉麻醉術后嘔吐發生晚、持續時間短，尤其是異丙酚麻醉術后早期抗嘔吐作用非常明顯。 術后早期的抗嘔吐作用是非常重要的。因為手術結束后麻醉性鎮痛藥物的呼吸抑制作用明顯，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛劑阻滯作用未消失，尤其是肌肉群肌張力的不同步恢復，腹肌及膈肌恢復較早，而上呼吸道肌肉群殘存肌松作用時間長，氣道保護功能較差，易發生嘔吐誤吸與呼吸道梗阻。盡管腹腔鏡膽囊切除術手術技能提高，術程越來越短，對麻醉的速醒要求越來越高。但術后早期許多患者并不能做到迅速完全蘇醒，保護性反射恢復不完全，發生嘔吐和反流對患者的影響往往較大。異丙酚的早期抗嘔吐作用，在術后6h以內對患者可以不需用抗嘔吐類藥物預防嘔吐。術后6-12h，異丙酚組和硫噴妥鈉組嘔吐發生驟然升高。但是，這個時間段，絕大多數患者已經清醒，殘存肌松作用消失，氣道保護反射恢復，嘔吐不會造成嚴重意外。術后48h三組仍有少數患者發生嘔吐，但與麻醉的關系不大，抗菌素等藥物的使用可能為主要原因。 綜上所述，異丙酚和硫噴妥鈉的早期鎮吐作用較突出，依托咪酯作用弱，但依托咪酯卻有著麻醉平穩、對循環系統干擾輕微的優點[57]，適合于老年及心功能不全患者的麻醉。因此，對于腹腔鏡膽囊切除術麻醉要充分認識到術后嘔吐的發生規律、幾種靜脈全麻藥的作用特點、抗嘔吐作用和患者的身體狀況，合理選擇，最大限度地預防圍術期嘔吐。