【關鍵詞】 氣管內麻醉;拔管;并發癥;原因

近5年來威海市文登整骨醫院等五所醫院，累計施行氣管內麻醉5800例，其中并發拔管后呼吸困難5例;上呼吸道梗阻(聲門痙攣、異物阻塞、聲門水腫、咽喉變窄等)28例;Mendelson綜合征3例;支氣管哮喘4例。結合典型病例報告，就其誘發原因、預防措施等進行分析討論如下。

1拔管后呼吸困難

患者，女，45歲，左下頜造釉細胞瘤體切除植骨術。采用快誘導，經左側鼻腔插管，因阻力大、鼻出血，用麻黃素棉球壓迫止血后，改行對側鼻腔插管成功，在普魯卡因、琥珀膽堿復合麻醉下手術順利。術畢拔管后呼吸道通暢。回病房后患者突感呼吸困難，擬再行氣管內插管，于喉鏡顯露聲門之際，發現棉球部分阻塞聲門，取出綿球后，呼吸恢復正常。分析：鼻腔內壓迫止血的棉球隨自然呼吸建立后，棉球逐漸下移，終致部分阻塞聲門，原因比較明確。

2可疑Mendelson綜合征

患者，男，45歲，上腭腫瘤，在快速誘導插管，氟烷-N2O-O2，潘庫溴胺維持麻醉下，行上腭骨部分切除術，術中氣道壓力無異常，SpO298%~100%，手術順利。術畢靜注新斯的明2.5mg拮抗，5min后肌張力恢復，神志清，不能忍受導管，吸引氣管后拔出氣管導管，患者隨即感劇烈咳嗽，呼吸困難，心率110bpm，SpO285%，即注琥珀膽堿50mg，重行氣管內插管，但呼吸阻力大，經靜注氟美松20mg，氨茶堿0.5g，30min呼吸恢復正常。分析：拔管時由于胃內壓增高，賁門括約肌松弛、生理反射恢復不全，以致發生反流誤吸，導致反射性嗆咳，呼吸困難，肺通氣功能障礙。本例應首先考慮誤吸綜合征，采取通氣、解痙治療，治療效果尚可，可能與誤吸量較小有關。

3聲門水腫

患者，男，50歲，胸骨后甲狀腺腫大，并存呼吸困難。X線證實氣管部分受壓。全麻下進行甲狀腺次全切除，術中平穩，雙眼結合膜明顯水腫，術中累計輸復方氯化鈉1000ml，5%葡萄糖注射液500ml，庫存血200ml。拔管前神志清，呼吸通氣量正常，肌張力恢復。但拔管后立即呼吸困難、紫紺，再行氣管插管，發現聲門明顯水腫。經靜注氟美松20mg，靜滴25%甘露醇100ml，在安定鎮痛藥維持下呼吸正常。6h試拔導管后，通氣正常。分析：手術機械刺激，麻醉深度不適宜過淺，頭低頸過度后伸體位是本例引起聲門水腫的主要原因。拔管前對結合膜水腫體征缺乏足夠認識，按常規拔管后即釀成聲門水腫性阻塞。筆者認為，拔管前如果出現明顯眼結合膜水腫，宜施行氣囊放氣實驗，以估計聲門的通暢程度。氣囊放氣后若無明顯漏氣，即應保留導管，同時采用脫水藥及激素等治療，幾小時后再試拔管。

4呼吸機能不全

患者，女，74歲，右肺下葉腫瘤行右肺下葉切除，以芬太尼、硫噴妥鈉、琥珀膽堿快誘導插管，安氟醚、阿曲溴胺(0.3mg/kg)維持麻醉，手術順利，術畢后18min，出現嗆咳反射，喚之睜眼，但呼吸尚不規則，因難以忍受導管，即予拔管。拔管后，呼吸變淺變慢，SpO285%， 心率快105次/min，之后呼吸停止，即行氣管插管，呼吸支持3h后再拔管，呼吸正常。分析：拔管后呼吸功能不全常系麻醉藥、麻醉性鎮痛藥、肌松藥的殘留作用引起，尤以老年代謝減慢患者容易發生。本例術畢存在呼吸不規則，提示呼吸仍處抑制狀態，即予盲目拔管，是導致本并發癥的主要原因。凡遇年老、通氣功能差的患者，在拔管前要充分估計對通氣功能代償能力的影響，要正常估計是否存在藥物殘余作用，及時采取拮抗措施，必須待各項拔管指征具備后，方可慎重拔管。