作者：計根林施宇翔黃怡熊利澤謝莉顧建文張英民董輝

【關鍵詞】 麻醉 關鍵詞: 麻醉;垂體腺瘤;肢端肥大癥 摘 要:目的 探討合并肢端肥大癥對垂體腺瘤合并肢端肥大癥患者的麻醉管理及并發癥的發生是否有影響. 方法 選在全麻下行經蝶竇或開顱垂體腺瘤切除術合并有肢端肥大癥患者120例，另選36例年齡、體質量和性別相似的非肢端肥大癥同類手術患者行比較研究，探討合并肢端肥大癥對麻醉誘導時面罩通氣、氣管插管困難和危險性，血流動力學及其他麻醉并發癥的影響. 結果 合并肢端肥大癥患者面罩通氣泄漏率，舌根肥大，上呼吸道梗阻，血氧飽和度（SpO2 ）≤90%發生率，困難插管評分（IDS）均明顯高于對照組（P<0.01），糖尿病、高血壓、心肌缺血的發病率以及血壓（BP）波動幅度均高于對照組（P<0.01），血糖明顯升高，pH值降低.芬太尼、異丙酚、尼卡地平、艾司洛爾的用量亦明顯大于對照組（P<0.05），心率（HR）改變，萬可松用量，術中液體入量，FiO2 ，PaO2 以及PaCO2 均相似.尿量較對照組為少（P<0.05）. 結論 合并肢端肥大癥患者易發生呼吸道梗阻，面罩通氣和氣管插管困難，有顯著的血流動力學改變，血糖、血壓明顯升高以及水鈉潴留可導致麻醉并發癥及危險性增加. Keywords:anesthesia;pituitary tumour;acromegaly Abstract:AIM To investigate the changes in the clinical features of anesthetic management，safety and the incidenceof major complications in acromegaly patients.METHODS 120patients of pituitary tumour with acromegaly，and anoth-er36non-acromegalic patient undergoing transsphenoidal or craniotomy pituitectomy were studied.The difficulties of mask ventilation，intubation difficulties and risks，the changes in hemodymamics and other anesthetic complications were evaluated.RESULTS Difficulty airway，important gas flow leak from the face mask，tongue enlargement and blood oxyen saturation（SpO2 ）≤90%were encountered more often and the intubation difficulty scale（IDS）was higher in the acromegalic patients than in the non-acromegalic patients.Acromegalic patients needed significantly more fentenyl，propofol，nicardipine and esmolol than the control patients（all P<0.05）.The values of baseline mimimum and maxi-mam were higher in the acromegalic patients than those in the controls.There was no difference between the two groups in the use of vasoactive drugs.FiO2 ，PaO2 ，PaCO2 ，SpO2 Et-CO2 and dose of vencronium were similar in both groups.Ar-terial pH was significantly lower（P<0.05），blood glucose was higher（P<0.01）and urinary output was lower（P<0.05）in the acromegalic patients than in the control patients.Severe haemodynamic instability did not occur during surgery for the acromegaly patients.CONCLUSION Airway diffi-culties occurred more freguently，and，IDS，glucose and blood pressure were more higher in the arromegalic patients than in the controls.Anesthetic complications occurred more often and introperaty morbidities were higher in the aerome-galic patients than in the control patients. 0 引言 垂體腺瘤在臨床上癥狀很多，既可表現為肢端肥大或巨人癥及Cushing’s征，又可以其他形式表現.由于生長激素（growth hormone，GH）持續分泌過多，致軟骨組織和內臟過度生長，呈肢端肥大表現，特別是喉咽部解剖組織結構增生肥厚性的改變使麻醉誘導時呼吸道管理和氣管插管極為困難.迄今，面罩通氣、氣管插管困難或失敗仍為麻醉誘導插管所致重大并發癥和死亡的主要因素［1］ .又因垂體腺瘤還可引起代謝紊亂，糖尿病［2，3］ ，心肌病變［4］ 和肺功能失調［5］ ，其圍手術期病殘率和病死率明顯增加.為此，我們旨在評估肢端肥大癥患者呼吸道管理的危險性以及麻醉并發癥的發生情況. 1 對象和方法 1.1 對象 擇期行經蝶竇或開顱垂體瘤摘除術患者120例，均合并肢端肥大癥.同時，基于上述患者年齡、體質量以及性別另選非肢端肥大的同類患者36例為對照組（Tab1）.所有患者均經CT或MRI確診.對所使用之藥物過敏者以及術中大出血者不納入本觀察組內. 表1 患者一般情況和術中特征略 1.2 方法 1.2.1 麻醉與監測 術前30min肌注哌替啶1mg kg-1 ，異丙嗪0.5mg kg-1 和東莨菪堿0.05mg kg-1 .入室后予以地塞米松0.2mg kg-1 和法莫替叮0.8mg kg-1 靜注，麻醉誘導前完成插管后行橈動脈穿刺置管測壓及右股靜脈置管，建立輸液通道.術中常規心電圖（ECG，II），脈搏血氧飽和度（SpO2 ）以及收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）監測，以咪唑安定0.03～0.05mg kg-1 ，芬太尼3～5μg kg-1 ，異丙酚1.0～1.5mg kg-1 及維庫溴銨0.1mg kg-1 行麻醉誘導氣管插管術，IPPV通氣，FiO2 0.6維持呼氣末CO2 （ETCO2 ）壓在4.0～4.5kPa之間，持續性吸入15mL L-1 異氟醚和芬太尼，間歇性靜注，維持麻醉.維庫溴胺間斷靜注維持肌松.基于術中BP改變，隨時調節麻醉深度、輸液速度，酌情應 用心血管活性藥物或尼卡地平及艾司洛爾，維持血流動力學穩定. 1.2.2 觀察 麻醉前5min和麻醉后20min，分別行血氣分析及血糖測定;記錄術中液體入量及尿量，以及術中BP，HR最高值和最低值，BP，HR術中值改變大于基礎值20%為血流動力學劇烈波動.高血壓、糖尿病（DM）診斷標準分別如下:收縮壓（SBP）≥21.3kPa或（和）舒張壓（DBP）≥12.7kPa以及空腹時血漿葡萄糖≥7.0mmol L-1 ，由首位氣管插管者綜合評估氣管插管難度，困難插管分級［6］ （IDS）如下:IDS總評分=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7.N1:明視插管一次操作成功者N1=0分;每增加一次操作，N1就增加1分.N2:N2=0分為一個操作者完成插管;每增加一個操作者，N2就增加1分.N3:單一方法完成插管，N3=0分;每增加一方法，N3就增加1分.N4:聲門顯露情況N4=Cormack分級-1.據此標準，聲門顯露完全為1級（N4=0分）;顯露聲門后聯合為II級（N4=1分）;顯露情況由第一位操作者在首次插管時評估;盲插成功N4=0分;盲插失敗，則在首次明視插管時評估聲門顯露狀況.N5:直接喉鏡顯露聲門時用力上提喉鏡N5=1分;幾乎不用力時N5=0分.N6:擠壓喉結改善聲門顯露N6=1分;勿需對喉結加壓，N6=0分.N7:直接喉鏡下聲帶呈外展N7=0分，聲門呈內收N7=1分. 統計學處理:所有數據均以x ±s表示，以SPSS軟件包行實驗數據處理，以P<0.05為顯著性差異. 2 結果 兩組患者一般情況（Tab1），136例經蝶垂體腺瘤摘除術，20例開顱垂體腺瘤摘除術，肢端肥大癥組術前高血壓、糖尿病以及心肌缺血的發病率分別為42%，28%和68%，而對照組其發病率分別為8%，12%和10%，均呈顯著差異（P<0.01）.兩組打鼾發病率分別為46%，14%（P<0.01），肢端肥大癥組pH值低于對照組（P<0.05）.兩組術前、術中PaO2 ，PaCO2 相似，均在正常范圍之內. 肢端肥大癥患者MAP改變幅度大于對照組，BP最大值和最小值均明顯大于對照組（P<0.01，Tab2），肢端肥大癥患者術前、術中血糖分別為（9.6±3.8）mmol L-1 及（14.5±7.7）mmol L-1 ，對照組術前、術中血糖濃度分別為（6.8±1.6）mmol L-1 ，（7.6±1.8）mmol L-1 （P<0.01），芬太尼（6.5±1.3）μg kg-1 vs（4.2±0.7）μg kg-1 ，異丙酚（5.2±1.6）mg kg-1 vs（3.8±1.1）mg kg-1 ，用量均明顯大于對照組（P<0.05），艾司洛爾、尼卡地平的用量亦明顯高于對照組.液體平均入量及尿量見Tab2.舌根肥大發病率，上呼吸道梗阻發生率，面罩通氣難度，困難插管分級評分均明顯高于對照組（P<0.01，Tab2）. 表2 困難面罩通氣和困難氣管插管分級略 3 討論 肢端肥大癥因GH持續分泌過多，致骨、軟組織和內臟過度生長，呈肢端肥大表現，頭顱、面容寬大、下頜突出延長、咬合不良、舌、咽、軟腭，懸雍垂和聲帶肥厚可出現睡眠性呼吸暫停綜合征（38%）［7］ ，易致高血壓，引起心臟、胃腸和腎臟疾患.高血壓和糖尿病能增加動脈粥樣硬化性心臟病的危險性，而高血壓又能導致肥大性心肌病和充血性心力衰竭，又因這些患者中睡眠呼吸暫停綜合征可導致右心衰竭，其麻醉并發癥和危險性明顯增加［4］ .