【關鍵詞】 肌肉松弛劑并發癥 防治

一 去極化肌松劑琥珀膽堿

1.琥珀膽堿的臨床應用及并發癥 琥珀膽堿是常用的去極化肌松藥，其許多并發癥是由它的作用機制、藥代動力學或特異反應造成，如燒傷、外傷、高位及低位運動神經元受損和各種肌病病人在用琥珀膽堿后不久，可出現高血鉀和心臟停搏，以及出現長時間肌肉松弛(由于Ⅱ相阻滯)，也有時候出現神經肌肉阻滯延遲。琥珀膽堿作用時間短是由于被假性膽堿酯酶迅速水解造成，當假性膽堿酯酶數量減少或非典型以及異常變異的假性膽堿脂酶存在時，琥珀膽堿的作用將延遲。正常情況下骨骼肌的去極化發生在終板效應器上的乙酰膽堿受體，用琥珀膽堿后K+的外溢會導致血清鉀升高5mmol/L左右，然而在一些病理情況下，血清鉀濃度將大幅度升高。在去神經狀態的病人，乙酰膽堿受體上調，導致肌肉高敏，幾乎整個肌膜都起到終板作用。鈉和鉀的滲透面積增加，造成去極化后鈉一鉀移動增加和鉀的外流增加。損傷后高鉀血癥的發生在一定程度上依賴于損傷的類型和隨后發生的乙酰膽堿受體的高敏狀態。應用非去極化肌松藥進行預處理，并不能消除高鉀血癥的反應。在嬰兒和兒童，肌病在臨床上的表現不明顯，僅在應用琥珀膽堿后出現高血鉀性心臟停搏時才能診斷出肌病。伴有腦性癱瘓病人不出現典型的高鉀血癥，是因為他們的神經系統損害是間接和穩定的。一次應用大約4mg/kg劑量的琥珀膽堿可造成Ⅱ相阻滯。現在觀察到快速減敏與大劑量應用琥珀膽堿發生的Ⅱ相阻滯同時存在。

2.并發癥治療 對快速心律失常和室顫可以應用進一步的心臟生命支持方案進行治療。此外，對高鉀血癥應積極地應用過度通氣、鈣鹽(氯化鈣或葡萄糖酸鈣)、碳酸氫鈉和腎上腺素來處理。過度通氣、碳酸氫鹽和β腎上腺能受體激動劑可促進K+移向細胞，鈣可降低高K+對心肌的作用。輕度高鉀血癥可用靜脈輸入鈣鹽、碳酸氫鈉、過度通氣和吸入β受體激動劑治療。也可應用葡萄糖和胰島素，但其作用緩慢，也不是一線的治療方法。在患有高鉀血癥的兒童中，可伴有隱性肌病。對骨骼肌長時間阻滯病人，通過確保足夠的通氣和氣體交換來治療，直至阻滯消失和顯示其已具有足夠的力量為止。純粹的Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥逆轉，如果阻滯為I相和Ⅱ相混合，抗膽堿酯酶藥的應用可延長阻滯時間，大多數醫師僅僅維持通氣支持直到阻滯消退和肌力恢復到基礎水平。由于非典型的膽堿酯酶引起的長時間阻滯，持續通氣直至肌力恢復。庫血和血漿含有活性的膽堿酯酶，過量輸血有益于長時間阻滯的逆轉，但有一定的風險。患者應測血漿乙酰膽堿酯酶的活性、類型和它們的狀況，可在患者的治療計劃中寫明琥珀膽堿“過敏”的注釋，并應注明“醫生注意事項”的字樣。

3.并發癥預防 應在琥珀膽堿適應證前提下應用琥珀膽堿，這是避免琥珀膽堿并發癥的最好方法，特別在存在隱性肌病的兒童中尤為適用。隨著短效和中效非去極化肌松劑的應用，大劑量的輸注琥珀膽堿已越來越少見，如果反復應用琥珀膽堿，其總劑量不應超過5mg/kg，可有助于減少并發癥的發生。在術前評估時，要注意患者是否具有長時間阻滯和麻醉后延遲蘇醒的家族史。

二 非去極化肌肉松弛劑

1.非去極化肌肉松弛劑的臨床應用及并發癥肌松藥的藥代動力學變化多決定于肝、腎消除及排泄。如果肌松藥殘留作用明顯，還可能有不同程度的呼吸抑制。 最近已經發現有很多的藥物可增加非去極化肌松藥的作用，如抗生素(特別是氨基甙類)、袢利尿劑、鎂劑、鋇劑、鈣通道阻滯劑、奎尼丁、普魯卡因酰胺等。如患者存在腎功能不全和(或)肝功能損害時，將改變一些肌松劑的作用持續時間。圍手術期體溫和酸堿平衡的變化，也將對肌松劑的藥效動力學和藥代動力學產生一定程度影響。

長時間的神經肌肉阻滯如果能被早期識別均能被安全處理。如果發現很晚，其后果可能會非常嚴重，如不完全阻滯的病人可能存在微弱的運動力量來保護氣道，而導致誤吸，或者沒有恢復足夠的運動力量而產生適當的自主呼吸作用會導致高CO2血癥低氧血癥及造成血流動力學不穩。

2.并發癥治療 當發覺最初的誘導劑量恢復延遲時，應查找作用增強的原因。并更換不同消除途徑的短效肌松劑，可幫助糾正此問題。

當未察覺到神經肌肉阻滯延遲而引起不良結果時，可應用N2O或其它吸入麻醉藥來維持鎮靜。即使病人逆轉已經充分，如果病人仍表現無力，如：①抬頭不能維持5s；②應用50Hz顫動刺激5s(病人應在鎮靜的情況下進行刺激，因為會很痛)；③通過雙重刺激探測出兩個反應的差異，在麻醉后要實施通氣支持及靜脈注射遺忘劑。在麻醉復蘇室要保持病人鎮靜狀態，直到通過抬頭或外周神經刺激檢測證明運動力已充分恢復再行拔管。

3.并發癥預防 預防長時間阻滯的最好方法是選擇性給肌松藥，并要了解病人肝臟及腎臟情況。應用四聯串刺激的單次顫搐反應恢復時間，監測阻滯深度都可以提示出阻滯延遲，以便能盡早發現。理想的四聯串反應是在肌松劑給藥之前，誘導之后測定。各種肌群的恢復時間會有輕微的不同，例如膈肌和咽部的肌肉恢復時間比其它肌群快一些。應用外周神經刺激儀時要先檢測電壓、釋放的安培數、球電極放置的部位，這些對監測的數據都會有影響。

四聯串反應是圍手術期的主要監測，臨床上出現恢復的T4/T1比值至少為0.7，然而臨床醫師的經驗不能確定低于0.3的比值。因此如果測試四個串刺激反應很微弱，可應用雙爆發刺激或50Hz強直刺激5s，結合臨床征象可以非常靈敏檢測出殘余阻滯，甚至當應用抗膽堿酯酶藥時，其完全恢復時間也依肌松劑的清除而定，因此當肌松劑代謝率或清除率降低時，阻滯將延長。這表明肌松劑的安全應用其關鍵是認真監測。

參 考 文 獻

[1] 翁曉川.肌肉松弛劑用于評估肝臟移植后肝功能的研究進展.2006年浙江省麻醉學學術年會論文匯編，2006年.

[2] 徐德榮.臨床麻醉中中效肌肉松弛劑的對比研究.健康必讀下半月，2010年第4期.