【摘要】目的 應用全身麻醉加頸叢阻滯觀察全身麻醉加頸叢阻滯與單純全麻，單純頸叢阻滯在甲狀腺手術的優缺點。方法 選擇ASAⅠ—Ⅱ級甲狀腺手術病人分三組以全麻加頸叢阻滯、單純全麻、單純頸叢阻滯實施手術。結果 Ⅰ組異丙酚-七氟醚用量較Ⅱ組明顯減少(p<0.01)，氣管撥管時間明顯提前(p<0.01)。Ⅲ組病人多數需增加輔助用藥。結論 全身麻醉加頸叢阻滯兩者互補，減少全麻的用藥量，可以維持呼吸道通暢，消除手術牽拉不適，增加手術麻醉安全性。

【關鍵詞】全身麻醉 頸叢阻滯 甲狀腺手術

甲狀腺是機體重要的內分泌腺之一，主要分泌甲狀腺激素，影響全身組織的氧化代謝和生長發育。許多甲狀腺疾病可以通過手術治療，甲狀腺手術的麻醉方法很多，每種麻醉都各有利弊，結合甲狀腺手術的麻醉特點，我們在2009年1月—2009年6月，對巨大甲狀腺腫瘤、雙側或單側多發甲狀腺腫瘤、甲亢病人，需范圍廣時間長的甲狀腺手術，采用全身麻醉加頸叢阻滯并觀察全身麻醉加頸叢阻滯與單純全麻、單純頸叢阻滯在甲狀腺手術的優缺點。

1 一般資料與方法

選擇ASAⅠ—Ⅱ級甲狀腺手術病人42例，男9例，女33例，年齡在20—45歲，其中：巨大甲狀腺腫瘤5例、雙側或單側多發腫瘤較大有氣道壓迫癥狀33例、甲亢4例，經治療及術前準備具備手術指征擬行甲狀腺大部切除手術。隨機分三組，每組14例。Ⅰ組：全麻加頸叢阻滯，Ⅱ組：單純全麻組，Ⅲ組：單純頸叢阻滯組。

術前肌注苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg，Ⅰ、Ⅱ組均用咪達唑侖0.2mg/kg、芬太尼4ug/kg，依托咪脂0.3mg/kg、氯化琥珀膽堿2mg/kg、快速誘導行氣管插管后控制呼吸以阿曲庫銨間斷靜注，七氟醚吸入、異丙酚6—8mg(kg/h）微量泵輸注維持麻醉。Ⅰ組在誘導后行雙側頸叢阻滯，方法：與胸鎖乳突肌后緣終點或與頸靜脈交叉處上0.5mm處垂直進針0.3—0.5mm即在雙側頸闊肌表面或頸闊肌筋膜下分別注0.25%布比卡因15ml。Ⅲ組頸叢阻滯為頸深加頸淺，方法：雙側頸淺叢同Ⅰ組，頸深叢選擇腫瘤較大側或多發側以胸鎖乳突肌與頸靜脈交叉處外側緣為穿刺垂直進針，觸及C4橫穿處，回抽無血及腦脊液即在該點注入0.25%的布比卡因6—8ml。術中監測血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳。記錄術中血壓、脈博的變化，異丙酚、阿曲庫銨、七氟醚的用量，氣管插管拔管時間，術后12小時內血壓、呼吸及鎮痛藥的用量。

2 結果

術中Ⅰ、Ⅱ組病人血壓呼吸波動保持術前±10%范圍。Ⅲ組病人腺體較大牽拉上下極時多數病人都有不同程度的訴疼或呻吟，需追加輔助用藥。Ⅲ組中有1例病人由于耐受不了手術牽拉和體位不適無意識躁動致使手術無法進行改為全麻完成手術。術中Ⅰ組異丙酚、七氟醚用量較Ⅱ組明顯減少(p<0.01)，氣管撥管時間明顯提前(p<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術后均給予自控靜脈泵鎮痛，術后需要追加鎮痛藥物的病人分別為1、3、7例。各組術后均常規鼻導管吸氧，血氧飽和度均>97% 。 3.討論

根據甲狀腺解剖和手術特點，術中要求病人無體動，無咳嗽，無吞咽。從解剖上看，甲狀腺上極受來自于迷走神經的喉上神經支配，而且甲狀腺外鄰迷走神經及交感神經干，后鄰喉返神經。因此即使頸叢神經阻滯非常完全，當手術處理甲狀腺上極時，或手術牽拉氣管時，病人都會產生不適感，為消除上述不適有可能需用過多的輔助用藥而使麻醉危險性增大。[1]對于精神緊張，情緒不穩定的病人，甲亢尚未完全滿意控制以及甲狀腺較大或胸骨后甲狀腺有壓迫癥狀的病人，宜選用全身麻醉，全身麻醉可以消除手術時牽拉不適感，氣管內插管可以維持呼吸道通暢，增加手術麻醉的安全性，[2]可以彌補局麻和神經阻滯等方法的不足，而且沒有局麻下采用過多輔助用藥引起的呼吸抑制或呼吸道不通暢.維持術后循環穩定。七氟醚血/氣分配系數小，麻醉誘導快，清醒快，對循環干擾小。異丙酚具有起效快，血漿中清除半衰期短，蘇醒完全，并有一定鎮痛作用，同時對交感神經有一定的抑制，使心率減慢，血壓降低。異丙酚—七氟醚靜吸復合麻醉過程平穩且易控制，頸叢阻滯麻醉簡單易行。全麻加頸叢阻滯優點在于提高了術區局部麻醉效果，使全麻藥用量減少，在有頸叢作用下縫合皮膚，病人無痛，因而可提前減淺麻醉，清醒從容平穩，拔管時間不受限制，避免了單純全麻清醒期病人因縫皮或創口疼痛所引起的躁動。縮短病人清醒時間，自主呼吸良好的情況下拔管，令病人咳嗽、發音可以觀察有無喉返神經損傷。

為了增強麻醉的安全性，術前應注意化驗資料、體格檢查、了解患者心肺功能情況，對精神緊張，情緒不穩，應使病人充分安靜，避免情緒波動。麻醉前準確的預測評估有助于降低麻醉風險，預計有氣道異常或疑有難度的病人應做好技術上和麻醉器械上的準備。術中除嚴密監測血壓、脈搏、呼吸改變，注意血氧飽和度、心電圖的變化外，還必須與術者保持密切配合，出現異常情況及時處理。手術結束由于可能存在手術切口出血、水腫、敷料包扎過緊、氣管軟化塌陷、喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞，[2]蘇醒期由于全麻藥、麻醉性鎮痛藥以及肌肉松馳藥的殘余作用導致呼吸抑制通氣不足，所以加強呼吸道管理尤為重要，必須待病人完全清醒，保護性咽喉反射完全恢復后拔管，拔管后應注意有無氣管塌陷可能，如拔管后突然出現呼吸道梗阻或不暢，應訊速采取有效措施以保證呼吸道通暢。

參 考 文 獻

[1] 王鵬宇.頸叢阻滯不適合甲狀腺手術.臨床麻醉學雜志，1998，14:194.

[2] 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學.第二版.北京:人民衛生出版社，1996.741—742.