【摘要】 目的 觀察長托寧、東莨菪堿、阿托品作為術前用藥對接受全身麻醉的老年患者術后認知功能的影響。方法 320例接受全身麻醉的老年患者隨機分為對照組、阿托品組、東莨菪堿組、長托寧組，均在手術前0.5 h肌肉注射相應藥物，空白對照組給予同容積生理鹽水，并分別在術前1 d、術后第1天、第2天和第7天給予MMSE評分。結果 組內比較，術后第1、2、7天與術前相比，各組的MMSE評分均下降（P＜0.05）；組間比較，術前、術后第1、2、7天，各組間MMSE評分均無明顯變化（P＞0.05）。患者認知功能障礙發生率比較，術后第1、2、7天組間均無明顯差異(P＞0.05)。結論 長托寧、東莨菪堿、阿托品作為術前用藥均不增加全身麻醉后老年患者認知功能障礙的發生。

【關鍵詞】 長托寧；東莨菪堿；阿托品；術后認知功能障礙；MMSE

術后認知功能障礙(POCD)是患者術后出現的一種中樞神經系統并發癥，其臨床特點為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退。診斷需經神經心理學測試，在老年人群中，POCD有較高的發生率，可能與老年人中樞膽堿能系統功能衰退有關。據研究推測，中樞特定腦區的膽堿能通路參與了老年人POCD的發生〔1〕。全身麻醉前常給予抗膽堿類藥物以抑制腺體的分泌，減少某些麻醉藥的副作用，調整自主神經功能，消除或減少一些不利的神經反射〔2〕。長托寧、東莨菪堿、阿托品是臨床上常用的抗膽堿類藥物，在阻斷外周膽堿能受體的同時，它們也影響中樞膽堿能受體的功能〔3〕。本實驗探討長托寧、東莨菪堿、阿托品作為術前用藥對接受全身麻醉的老年患者術后認知功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月至2008年11月ASAⅠ～Ⅱ級，年齡≥60歲的老年病人320例，其中男165例，女155例，文化程度為中學或以上文化程度(受教育>6年)。所有患者均采用全身麻醉，手術時間在2～2.5 h，手術類型：胃癌根治術156例，結腸癌根治術164例。既往史所有患者都無智力、記憶力、聽力障礙，術前無重要器官障礙的病史，均無精神、神經系統疾病或服用相應藥物史，無濫用精神類藥物史；排除過度肥胖和極度消瘦患者，對抗膽堿能類藥物過敏、有青光眼病史、前列腺肥大、急腹癥、在研究期間因病情需要而使用抗膽堿類藥物、肝腎功能異常者。所有患者術前均進行簡易精神狀態量表(MMSE)〔4〕評分。按術前肌注藥物的不同分為4組：空白對照組（生理鹽水）、阿托品組、東莨菪堿組、長托寧組。各組的男女構成比、體重和年齡之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。表1 各組所有患者術前一般資料的比較(略)

1.2 麻醉方法

分別在術前30 min給予各組術前藥物。對照組：肌注生理鹽水（青海制藥有限公司，20060925）1 ml；阿托品組：肌注阿托品（天津藥業集團新鄭股份有限公司，批號0601242）0.5 mg；東莨菪堿組：肌注東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司，批號96092）0.3 mg；長托寧組：肌注長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，批號：H20020606）1.0 mg。均實施全身麻醉，開放上肢靜脈，于麻醉誘導前輸入乳酸林格氏液10～15 ml/kg。靜脈快速誘導采用咪唑安定0.05～0.1 mg／kg，異丙酚1～2 mg／kg，芬太尼3～4 μg／kg，阿曲庫銨0.5～0.6 mg／kg，機械通氣潮氣量為8～10 ml／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。麻醉維持：手術開始前5 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨分別以2～4 mg·kg-1·h-1、0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、8～10 μg·kg-1·min-1的速度持續泵入。于縫合腹膜后停用肌松藥，完全縫合切口后停止泵入異丙酚和瑞芬太尼。拔管指征：以患者能聽懂口頭指令，能睜眼，潮氣量＞300 ml，呼吸頻率15～22次／min，吸空氣3 min血氧飽和度＞95%。術后均采用自控靜脈鎮痛泵，以芬太尼0.6 mg加入生理鹽水中配制成60 ml。術中心率低于50次／min者，給予阿托品0.25～0.5 mg／次靜注，但此病例剔去本實驗。所有患者誘導平穩，術中監測動脈血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、心電圖、出入量、體溫、手術時間等，使各監測指標波動在正常范圍，并且術中無長時間低血壓等不良情況的發生。

1.3 觀測指標

認知功能的評價采用MMSE法。由同一實驗者對所有患者于術前1 d、術后第1、2、7天進行認知功能評價，并統計POCD發生率。

1.4 統計學處理

數據用SPSS13.0軟件處理，計量資料以x±s表示，處理組間比較用SNK法，各時間點比較用Dunnett法；各組率的比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 各組患者術中一般資料的比較

各組患者術中各監測指標之間無明顯差異（P＞0.05），見表2。表2 各組患者術中一般資料的比較(略)

2.2 各組患者術前與術后MMSE評分比較

四組患者術后各天MMSE評分均較術前下降（P＜0.05）；四組術后各天相比較，MMES評分無明顯差異（P＞0.05），見表3。表3 各組患者術前、術后第1天、術后第2天、術后第7天的MMSE評分的比較(略)

2.3 患者POCD的發生率比較

術前各組都無認知功能障礙患者，各組之間無差異（P＞0.05）。術后第1天，空白對照組POCD發生率為22.5％(18／80)，阿托品組發生率為18.3％(15／82)，東莨菪堿組發生率為24.0％(19／80)；長托寧組發生率為19.2％(15／78)；術后第2天，空白對照組POCD發生率為22.5％(18／80)；阿托品組發生率為20.7％(17／82)，東莨菪堿組發生率為24.0％(19／80)；長托寧組發生率為21.8％(17／78)；術后第7天，對照組POCD發生率為18.7％(15／80)；阿托品組發生率為15.8％(13／82)，東莨菪堿組發生率為18.7％(15／80)；長托寧組發生率為19.2％(15／78)。術后各天四組發生率均無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

本研究結果表明，各組患者在術后均有POCD發生，與對照組相比，阿托品、東莨菪堿、長托寧作為麻醉前用藥均沒有增加老年人POCD的發生率，也沒有導致術后認知功能的進一步損害，且三種藥物之間沒有差異。目前POCD的發病機制尚不清楚，其影響因素眾多，如年齡、手術類型、術前用藥、圍術期低血壓、圍術期阿片類藥的用量以及不同全身麻醉藥物等都可能和POCD有關〔5〕。為排除以上相關因素對實驗結果的干擾，本研究嚴格了實驗對象的入選條件，并使其在手術方式、手術時間、麻醉用藥、術中管理目標、術后鎮痛方式等多方面盡量做到組間均衡。 臨床上用于評價認知功能的方法很多，主要依靠神經心理學檢查，其中以記憶力測試最為敏感，最常用的方法為MMSE。此方法側重于大腦功能的認知方面，排除了情緒和神志異常等因素的干擾， 具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，本實驗即是采用該評分方法對患者進行認知功能評價。

乙酰膽堿（Ach）是與學習記憶關系極為密切的一種神經遞質。有研究顯示〔6〕，生物體進入老年后，腦內膽堿酯酶活性增強，乙酰膽堿含量減少，這是中樞神經系統衰老的重要原因之一。在老年性癡呆（AD）的形成過程中，中樞膽堿能神經元功能退化也作為主要的病理因素參與其中。隨著年齡增長，中樞對抗膽堿藥物愈加敏感，這也使老年人的術后認知功能更易受術前用藥的影響〔7〕。

用于麻醉前的抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿和長托寧均為M膽堿受體阻滯藥，且能通過血腦屏障，可通過阻滯中樞膽堿能受體引起膽堿能通路的功能紊亂，從而影響學習記憶功能。其中東莨菪堿的中樞作用比較明顯，東莨菪堿對M1受體的阻滯作用引起中樞膽堿能通路功能下降可能是其主要原因。與東莨菪堿相比較，阿托品對M受體的選擇性較差，在拮抗M1受體的同時對M2受體也產生明顯的拮抗作用，這種作用在外周表現為顯著的心率增快，在中樞則因阻斷突觸前膜的M2受體使內源性乙酰膽堿釋放增加，部分對抗了競爭性拮抗劑對突觸后M1受體的阻斷作用，從而使腦內膽堿能通路功能保持相對穩定。阿托品應用于臨床已有多年，和它相關的認知功能損害的報道較東莨菪堿為少，筆者認為，以上或可作為解釋。長托寧是一種新型的抗膽堿能藥，易于通過血腦屏障，較阿托品和東莨菪堿對M受體有更高度的選擇性，主要作用于M1、M3受體，而對M2受體的作用較弱或不明顯。初春芹等〔8〕發現應用單一劑量的長托寧3 d后，老齡鼠認知功能無明顯損害。由于實驗方法學的局限和劑量的單一，該研究結果尚需進一步證實。

本研究術前使用抗膽堿藥沒有作為一個獨立因素參與老年人POCD的發生，術中全身麻醉藥、麻醉性鎮痛藥的使用，手術創傷的經歷，術后鎮痛措施的實施均有可能參與此過程。在此藥理學干擾和神經心理學紊亂的背景上，抗膽堿藥物對認知功能的影響就顯得微不足道了。這可能也是該實驗與以往的相關研究有不同結論的原因所在。