作者：姜長濱 宋傳健 李偉 侯延君

【摘要】 目的 探討日間腹股溝疝手術局部麻醉的方法。方法 對2007年6至10月48例腹股溝疝患者在局部麻醉下行日間疝修補術。結果 48例腹股溝疝患者局部麻醉下手術均獲得成功，患者對麻醉耐受性好，無不適感，無麻醉并發癥發生。結論 局部麻醉是成年人行可復性腹股溝疝手術較好的麻醉選擇，此方法具有安全、簡便、有效和經濟的特點，且無麻醉后不良反應。

【關鍵詞】 腹股溝疝 日間手術 局部麻醉

腹股溝疝是普外科常見病，人群發病率可達3‰，常發生于老年人及兒童，如不及時處理，可進行性加重，嚴重時可影響患者的生活及工作，若發生嵌頓及絞窄，甚至危及生命。目前腹股溝疝最有效的治療手段是手術治療，國外局部麻醉下腹股溝疝修補術已廣泛推廣，而國內大部分腹股溝疝手術患者需要住院治療，且多采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉手術麻醉時間長，住院時間長，費用高。日間手術，是指對某些特定的較輕微疾病患者入院后24h內完成的一類手術，國外比較流行。近年來，本院開展局部麻醉下日間疝修補術，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2007年6至10月行腹股溝疝日間手術48例，其中男45例，女3例；年齡27～78歲（平均63歲）。按中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組分型［１］，Ⅰ型1例，Ⅱ型23例，Ⅲa型22例，Ⅲb型2例。病程2個月至20年。全組病例均有疝環擴大和腹橫筋膜不同程度的缺損或薄弱。

1.2 麻醉方法 麻醉藥成分：1％利多卡因和0.5％布比卡因各50ml按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+羅派卡因1支。局部麻醉方法：第一步作皮下組織浸潤麻醉：取20號注射器，7號針頭于切口外上端刺入皮下注藥，然后在皮下將針頭調整至平行切口，向切口內下方進針（淺筋膜層Scarpa筋膜）邊進針邊注藥（5～10ml）；第二步作皮內注射：將針頭回撤至真皮層停止，沿切口走行于皮內進針，邊進針邊注藥（5～10ml），直至切口下端；第三步作深部皮下組織麻醉：針頭每隔2cm垂直皮膚刺入皮下脂肪組織共注射10ml，深度達腹外斜肌腱膜為佳；第四步作腱膜下層注射：切開腹外斜肌腱膜前于外側角進針腹外斜肌腱膜下快速注入10ml，緩慢回撤針頭，邊撤針邊注藥，分點重復操作，緩慢退針至皮內層面，緩慢注射3ml；第五步作外環口、內環口及恥骨結節處麻醉：手術暴露腹外斜肌腱膜后，分別在腹外斜肌腱膜外環和內環處注入麻醉藥，切開腹外斜肌腱膜后，向上方牽拉精索，于恥骨結節處注藥，如果為斜疝，提起精索結構，在內環處多點注藥，在切開精索精膜識別疝囊后，在內環處疝囊與精索之間注少許麻醉藥，如果為直疝，則沿疝囊頸部周圍多點注藥；第六步作腹股溝管內神經阻滯:首先辨認髂腹下神經和髂腹股溝神經，局部注麻醉藥阻滯；第七步作縫合皮膚前，在皮下注射10ml麻醉藥物，可延長局部麻醉效果。

2 結果

本組48例腹股溝疝患者，日間手術均順利完成。2例患者因術中疼痛加用靜脈復合麻醉后疼痛緩解。手術用時35～90min，平均45min。術后2～4h患者開始感覺輕度痛感，給口服止痛藥8例（平均服藥2粒）。無尿潴留、切口感染、陰囊血腫。術后留院觀察時間3～20h，平均12h。觀察隨訪6個月，無復發病例。

3 討論

日間手術，目前正在國內各級醫療機構推廣。這不但能緩解“住院難、手術遲”的問題，而且住院費、藥費也相應下降，醫療質量又有保證，得到患者及家屬的認可。作者認為，局部麻醉是成年人行腹股溝疝手術最好的選擇。局部麻醉對生理功能干擾少，用藥量小，安全性高，止痛效果好。且操作簡單易掌握，門診即可開展此手術，對于缺乏麻醉設備和麻醉醫生的基層醫院也可開展。術后進食、下床及早期自主活動時間較傳統麻醉方法均明顯提前，減少了術后主要并發癥尿潴留的發生。住院時間縮短。另外，局部麻醉比硬膜外麻醉及全麻準備時間短(平均約30min)，麻醉風險小，并發癥少。

實施局部麻醉手術后有比較長時間的止痛效果，因為局部麻醉抑制了局部引起疼痛物質的形成。實驗研究表明，周圍組織的損傷可以造成中樞神經較長時間的活動變化，出現痛閾下降，反應增強，敏感區擴大。外科創傷可以引起類似變化，造成手術后疼痛程度加重及疼痛時間延長［2］。

正確的麻醉方法和輕柔的操作手法是局部麻醉成功的基本條件。臨床有許多安全有效的麻醉藥物，作者選用的是酰胺類局部麻醉藥利多卡因，這種藥物有起效快、組織彌散性能好的特點，將1％利多卡因和0.5％布比卡因按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+羅派卡因1支。麻醉點準確定位和注射深度的掌握是區域阻滯麻醉效果好壞的關鍵。分點注射，麻藥中加入適量腎上腺素可以延長麻醉作用時間。

腹股溝疝手術局部麻醉優于區域阻滯麻醉，可復性疝完全可以采用局部浸潤麻醉手術。術中切開腹外斜肌腱膜和分離兩側時應與補片等大，盡量減少不必要的分離，防止術后出血、感染和囊腫形成。剝離疝囊要高位，便于還納入腹腔，盡量避免結扎疝囊，這樣疝囊頂與錐狀體縫合后才能完全推入內環。難復性疝局部浸潤麻醉要慎重，特別是做深部皮下組織注射時要警惕刺中疝內容物，避免出現腸損傷的合并癥。嵌頓疝和絞窄疝不適合用局部麻醉手術，因為局部麻醉不能為需手術處理的疝手術以外的情況提供麻醉，應采用硬膜外麻醉等其它麻醉［3］。另外不同類型的成人腹股溝疝在行疝環充填式無張力疝修補術時應采取個體化治療方案［4，5］。

【參考文獻】 1 中華醫學會外科學會，疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)．中華普通外科雜志，2004，19（2）：126． 2 吳肇漢.無張力疝修補術—疝修補手術的新趨勢.中國實用外科雜志，2001，21(2):65. 3 馬頌章.疝和腹壁外科的進展.中華普通外科雜志，2001，16(9):560. 4 Amid PK. Groin hernia repair: Open techniques. World J Surg，2005，29：1046～1051. 5 陳開，幸天勇，劉崇清，等.疝環充填式無張力疝修補術在腹股溝疝中的應用.四川醫學，2004，25(7):787.