【摘要】 目的 評(píng)價(jià)以丙泊酚、瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 將60 例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)需行腹腔鏡手術(shù)者隨機(jī)分成兩組(丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)并維持的P/R組和丙泊酚、芬太尼誘導(dǎo)異氟醚吸入維持的I/F組)，每組30 例，用喉罩通氣道維持呼吸機(jī)通氣，記錄兩組麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后20 min及術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及末梢血糖(Glu)。結(jié)果 氣腹后即刻和氣腹后20 minP/R組MAP、HR顯著低于I/F組(P<001)。P/R組Glu氣腹后20 min、術(shù)畢 顯著低于I/F組(P<001)。結(jié)論 以丙泊酚和瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉，較以異氟醚和芬太尼為主的傳統(tǒng)平衡麻醉用于腹腔鏡手術(shù)，能夠有效的抑制二氧化碳?xì)飧购透咛妓嵫Y引發(fā)的血壓增高及減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 全憑靜脈麻醉;血流動(dòng)力學(xué)

Abstract: Objective To evaluate the effect of propofol， remifentanil-based total intravenous anesthesia for laparoscopic surgery on patients with hemodynamic and stress responses. Methods 60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱgrade required to laparoscopic surgery were randomly pided into two groups (propofol， remifentanil-induced and maintained by P / R group and propofol， fentanyl induced by isoflurane inhalation to maintain the I / F group). There are 30 cases in each group. We kept the records of two groups the very moment before anesthesia， after intubation， after pneumoperitoneum， gas and abdominal surgery after the completion of 20min and the MAP (mean arterial pressure)， HR (heart rate) and Glu (peripheral blood glucose). Results At the very moment after pneumoperitoneum and abdominal gas 20min， P / R group of MAP and HR were significantly lower than I / F group (P<001). P / R group of Glu pneumoperitoneum after 20min， completed surgery was significantly lower than I / F group (P<001). Conclusions Compared with isoflurane and fentanyl-based anesthesia for laparoscopic surgery in the traditional balance， the propofol and remifentanil-based total intravenous anesthesia can effectively inhibit carbon dioxide pneumoperitoneum and hypercapnia hyperlipidemia-induced blood pressure and reduce the stress response in surgery.

Key words:remifentanil; laparoscopic cholecystectomy; total intravenous anesthesia; hemodynamics

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快，近年有廣泛開展的趨勢。由于二氧化碳?xì)飧沟膶?shí)施，引發(fā)高碳酸血癥，病人心血管反應(yīng)較大，術(shù)中麻醉應(yīng)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。瑞芬太尼是一種超短效、血漿非特異性酯酶代謝的新型阿片類藥物，國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道其用于全麻，有心血管反應(yīng)小、清醒恢復(fù)快的優(yōu)勢，本研究通過對(duì)兩種麻醉方法(瑞芬太尼、丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉和芬太尼、異氟醚為主的傳統(tǒng)平衡麻醉)的比較來評(píng)價(jià)瑞芬太尼、丙泊酚對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人的血流動(dòng)力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的慢性膽囊炎伴膽結(jié)石患者例，年齡28～62 歲，男28 名，女32名，均無高血壓、糖尿病及其它內(nèi)分泌代謝性疾病，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。60 名病人隨機(jī)分成丙泊酚/瑞芬太尼組(P/R組)和異氟醚/芬太尼組(I/F組)兩組，每組30 名。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間無顯著差異。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食6 h以上，禁飲4 h以上。阿托品0.5 mg、安定10 mg手術(shù)前30 min肌肉注射。入室后開放靜脈。排空喉罩通氣內(nèi)氣體，用生理鹽水濕潤喉罩備用。丙泊酚/瑞芬太尼組(P/R組)，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04 mg·kg-1，丙泊酚1 mg·kg-1靜脈注射，瑞芬太尼1 μg·kg-1靜脈泵入[0.5 μg·(kg·min)-1×2 min，P/R組]，病人入睡后，在保持自主呼吸下，借助喉鏡撐開口裂，鏡片不觸及舌根和會(huì)厭，不暴露聲門，直接放入喉罩通氣道。插入后人工通氣，若胸廓起伏良好，監(jiān)護(hù)儀上PetCO2波型顯示正常，兩肺呼吸音正常，則向喉罩內(nèi)充氣30 mL。并靜注維庫嗅銨0.1 mg·kg-1。維持：P/R組丙泊酚4 mg·(kg·h)-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·(kg·min)-1(根據(jù)血壓、心率調(diào)整)持續(xù)靜脈泵入;異氟醚/芬太尼組(I/F組)，芬太尼2 μg·kg-1、丙泊酚1～1.5 mg·kg-1，患者入睡后用同樣方法置入喉罩通氣道，維持：異氟醚1.0～1.7vol%吸入及芬太尼0.05～0.1 mg間斷注射。兩組均以維庫嗅銨0.04 mg/kg維持肌肉松弛。術(shù)中若收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg，則靜脈注射鹽酸烏拉地爾125 mg·次-1，可重復(fù)多次注射。氣管插管后接麻醉機(jī)，間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)5～6 mL·kg-1，頻率(f)15 次·min-1，吸入氧濃度(FiO2)100%，呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)維持在32～43 mmHg。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫S持在10～14 mmHg。所有病人只輸乳酸鈉林格液，術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼及異氟醚，本研究中所用芬太尼和瑞芬太尼均為湖北宜昌人福制藥公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用多功能監(jiān)護(hù)儀(邁瑞PM-7000)麻醉中監(jiān)測所有病人的無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、ETCO2。測量并記錄麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后20 min、術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、用手指血糖儀測定患者麻醉前、氣腹前、氣腹后20 min及術(shù)畢拔管后的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的的末梢血糖濃度(Glu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用F檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者均順利完成喉罩置入，兩組患者誘導(dǎo)前基礎(chǔ)血壓、心率比較差異無顯著性。兩組誘導(dǎo)后置入喉罩MAP、HR無明顯變化。氣腹后的MAP、HR較麻醉前升高(P<0.05)，I/F組MAP、HR升高程度明顯高于P/R組(P<0.05)。表1 不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較組別n麻醉前插管即刻氣腹后即刻氣腹后20min術(shù)畢P/R3089±887±688±1377±1279±7I/F3088±1386±8104±16*△102±17*△72±9

注：*與麻醉前比較，P<0.05;△與P/R組比較，P<0.05表2 不同時(shí)間點(diǎn)HR(bpm)的變化注：*與麻醉前比較，P<0.05;△與P/R組比較，P<0.05

2.2 兩組患者在氣腹時(shí)呼氣末二氧化碳均升高。氣腹結(jié)束后呼氣末二氧化碳恢復(fù)到正常水平。表3 不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2(mmHg)的變化組別n插管注：*與氣腹前比較，P<0.05

2.3 麻醉前、氣腹前兩組患者在術(shù)中血糖無顯著性差異(P<0.05)。氣腹后20 min和術(shù)畢P/R組顯著低于I/F組(P<0.05)。表4 病人麻醉手術(shù)期間血糖水平注：*與麻醉前比較，P<0.05;△與P/R組比較，P<0.05

3 討 論

靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用喉罩通氣道建立人工通氣，在誘導(dǎo)期間具有血壓心率變化小的特點(diǎn)，可應(yīng)用于腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)。然而由于人工氣腹的建立，對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌均可導(dǎo)致一定影響。二氧化碳?xì)飧箍芍赂咛妓嵫Y、腹內(nèi)壓增加、體循環(huán)阻力增加、回心血量和心輸出量下降，顯著激活交感-腎上腺及腎素-血管緊張素系統(tǒng)并引起血液動(dòng)力學(xué)改變[1，2]。芬太尼、異氟醚為主的傳統(tǒng)平衡麻醉中，在切皮時(shí)追加芬太尼至3 μg·kg-1 ，在氣腹后隨著呼氣末二氧化碳的增高，出現(xiàn)血壓增高，心率增快。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ受體激動(dòng)劑，藥理作用與其它阿片類藥物相似。瑞芬太尼起效迅速，與其它阿片類藥相比最大的特點(diǎn)是進(jìn)入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，即使大劑量、長時(shí)間輸注，也能被迅速清除，極少蓄積[3]。以丙泊酚和瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉中，瑞芬太尼可較強(qiáng)地抑制神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，使皮質(zhì)醇的分泌減少，同時(shí)瑞芬太尼還能直接作用于血管，促使內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張產(chǎn)生低血壓，加之丙泊酚的降低靜脈張力和外周血管阻力的多重作用，從而表現(xiàn)出瑞芬太尼和丙泊酚的復(fù)合應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的心血管抑制[4]。故本組R/P組血壓和心率并沒有隨著呼氣末二氧化碳的增高而變化，血糖變化不大。瑞芬太尼、丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉適合腹腔鏡下的