【摘要】 ：為觀察雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體手術的可行性及安全性，選擇ASAⅠ～Ⅱ級施行扁桃體切除術患兒60例，采用雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，連續監測患兒HR、BP并記錄雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停藥后患兒呼吸、意識恢復的時間；術終至拔管的時間；疼痛及鎮靜評分；觀察并記錄術后惡心、嘔吐發生情況。結果麻醉過程平穩，BP稍有波動，HR麻醉誘導時、氣管插管時、手術開始時及手術開始后30min與麻醉前相比明顯減慢（P＜0.05或＜0.01），雷米芬太尼的用量為（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量為（6.5±1.3）mg/（kg·h），停藥（13.3±8.5）min患兒意識恢復完全清醒，術終至拔管時間為（10.2±4.2）min，術后患兒均能合作，惡心嘔吐發生率低。丙泊酚、雷米芬太尼全憑靜脈麻醉能很好地滿足小兒扁桃體手術要求，麻醉深度可控性強，術中循環平穩，術畢蘇醒迅速、完全，術后惡心嘔吐的發生率低。

【關鍵詞】 雷米芬太尼；丙泊酚；全憑靜脈麻醉；小兒；扁桃體手術

小兒扁桃體及腺樣體切除是小兒常見手術，由于手術刺激強，手術時間相對較短，術畢要求蘇醒迅速、徹底，因此如何合理控制麻醉，確保手術安全，降低術后并發癥，是我們一直探討的問題。雷米芬太尼、丙泊酚由于可連續輸注無蓄積作用，兩者復合全憑靜脈麻醉為該手術提供了較理想的麻醉方法［1］，現將我科自2006年3月以來的臨床應用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擇期手術患兒，男32例，女28例，ASAⅠ～Ⅱ級，體重18～35kg，年齡5～9歲。術前查體示心肺無異常，肝腎功能正常，既往無藥物過敏史及呼吸系統感染、哮喘史，無麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法

術前30min肌注東莨菪堿0.006mg/kg，入室后行靜脈穿刺輸入復方氯化鈉。麻醉誘導以芬太尼4μg/kg靜注；維庫溴銨0.1mg/kg；丙泊酚2～2.5mg/kg靜注，行氣管插管后，繼之以4～10mg/（kg·h）持續輸注；雷米芬太尼以0.10～0.25μg/（kg·min）靜脈持續輸注；根據麻醉深淺而調整輸注速度，維持循環穩定，如手術時間長（＞1h）或患兒有肢動時追加維庫溴銨。誘導時給于芬太尼4μg/kg以抑制氣管插管時的應激反應，地塞米松5mg以減輕術后咽喉部組織水腫。術終停止輸注雷米芬太尼、丙泊酚。

1.3 監測指標

連續監測麻醉誘導前、麻醉誘導時、氣管插管時、手術開始時及手術開始后30min、拔管時患兒心率（HR）、血壓（BP）并記錄雷米芬太尼、丙泊酚的用量；停藥后患兒呼吸、意識恢復的時間；術終至拔管的時間；疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS）：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛；觀察并記錄術后24h惡心、嘔吐發生情況［2］：0分表示無嘔吐；1分表示輕度嘔吐，1～2次/天；2分表示中度嘔吐，3～5次/天；3分表示重度嘔吐，≥6次/天。鎮靜程度評分采用Ramsay評分法：0分表示無鎮靜，患兒覺醒；1～3分表示淺鎮靜，易于喚醒；4分表示深鎮靜，難于喚醒；5分表示過度鎮靜。

1.4 統計學方法

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用方差分析，組內比較采用q檢驗，采用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期患兒血壓、心率的變化

見表1。表1 60例圍術期患兒BP、HR的變化（略）

麻醉過程平穩，BP稍有波動，但各時點BP變化差異無統計學意義；HR變化明顯，麻醉誘導時、氣管插管時、手術開始時及手術開始后30min患兒的HR與麻醉前相比明顯減慢（P＜0.05或0.01）。

2.2 雷米芬太尼、丙泊酚的用量

雷米芬太尼的用量為（0.21±0.07）μg/（kg·min），丙泊酚的用量為（6.5±1.3）mg/（kg·h），一般在停藥（6.1±4.3）min患兒呼吸恢復，停藥（9.8±5.5）min患兒意識恢復，完全清醒（呼之睜眼，能準確完成指令性動作，Ramsay評分為1分）的時間為（13.3±8.5）min，術終至拔管時間為（10.2±4.2）min。

2.3 手術后不良反應

術后無1例煩躁不安，哭鬧不止，均能合作。顯示劇烈疼痛5例（8.3%），中度疼痛17例（28.3%），輕度疼痛35例（58.3%），無痛3例（5.1%）。術后有1例患兒中度嘔吐，3例輕度嘔吐。

小兒扁桃體手術以氣管插管全身麻醉最安全［3］，同時小兒耐受性、合作性差，術后疼痛使小兒煩躁，哭鬧不止，因此要求術畢蘇醒迅速徹底，控制疼痛，利于觀察。 丙泊酚為快速短效的靜脈麻醉藥，誘導過程平穩，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用，其對中樞的作用主要是催眠、鎮靜與遺忘，持續輸注幾乎無蓄積，適用于持續輸注維持麻醉，停藥后蘇醒迅速而完全，有利于早期拔除氣管內導管及恢復呼吸道的咳嗽反射［3］。丙泊酚有明顯的抗嘔吐作用，即使麻醉清醒后抗嘔吐的作用仍能持續數小時。雷米芬太尼為最新的μ阿片受體激動藥，起效迅速、藥效強，作用消失快，劑量容易控制［4］，其血漿輸注敏感半衰期相當恒定(3～5min)，被血漿和組織內的酯酶快速水解，不受肝腎功能影響，對肝腎功能無損害［5］。在2～12歲的小兒中，此藥代謝與成人無異，可安全地用于小兒麻醉［6］。它的鎮痛作用呈劑量依賴性，具有最大效應限制，其血漿濃度5～8μg/L時作用達高峰，相當于0.2～1.0μg/（kg·min），最佳血漿濃度為4.08μg/L［5］。臨床應用過程中個體差異明顯，應注意用藥的個體化，并根據手術刺激的強弱及時調整。

雷米芬太尼、丙泊酚對血液動力學的影響是劑量依賴性的，可引起血壓下降、心率減慢，尤其是兩者合用時對循環的影響非常明顯的，由于小兒循環代償能力強［7］，臨床應用中并沒有循環被極度抑制的情況發生。整個麻醉過程平穩，雖然麻醉誘導時血壓下降明顯，但麻醉各個時點的血壓變化差異無統計學意義。丙泊酚維持麻醉時心率可增快、減慢或保持不變，雷米芬太尼對心率的影響較大，能引起明顯的心動過緩。臨床資料顯示麻醉過程中心率減慢明顯［9］，本組資料顯示，用藥后不同時點心率出現不同程度下降，由此也可以看出，該麻醉很好地抑制了插管反射及手術應激。

以雷米芬太尼為基礎的麻醉術后鎮痛必須重視，避免過早停藥導致患兒感到疼痛。因此，應在手術結束時停藥［5］。同時，術中預防性給予足夠量長效的鎮痛藥物，以利于術后鎮痛［8］。

丙泊酚、雷米芬太尼全憑靜脈麻醉能很好地滿足該手術要求，麻醉深度可控性強，術中循環平穩，術畢蘇醒迅速、完全，術后惡心嘔吐的發生率低（由于術中均給予地塞米松減輕術后咽喉部水腫，可能對于嘔吐有抑制作用）。麻醉誘導時給予足量的芬太尼，術后疼痛控制較滿意，同時又不影響蘇醒，患兒滿意度高。該麻醉方法可在小兒短小手術中推廣使用。