術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是手術(shù)后患者的不適感受。主要表現(xiàn)為干嘔、惡心或嘔吐。引起PONV的確切機(jī)制目前還不十分明確，但可以肯定患者病情、手術(shù)方式、和麻醉等因素都會(huì)影響PONV的發(fā)生。其中麻醉藥物的使用與術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生密切相關(guān)。嘔吐是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)，與機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)嘔吐中樞的許多受體有關(guān)（多巴胺能、毒蕈堿能、5-羥色胺、組胺和阿片受體等）。各種麻醉藥可能正是通過上述途徑觸發(fā)了相關(guān)受體而導(dǎo)致了PONV的發(fā)生。本文簡要介紹麻醉藥物致PONV的病理生理機(jī)制。同時(shí)，比較

靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥在致PONV方面的作用。為臨床麻醉用藥提供參考，有助于麻醉醫(yī)生更合理和應(yīng)用的選擇麻醉藥，以減少PONV的發(fā)生，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

1 麻醉藥致PONV的原因和病理生理機(jī)制

麻醉藥引起PONV的原因與麻醉藥物對(duì)多器官的作用有關(guān)。各種麻醉藥可通過以下機(jī)制中的一種或多種導(dǎo)致PONV的發(fā)生。

1.1兒茶酚胺濃度升高

麻醉藥的致吐性可能與藥物作用于腎上腺素受體或藥物的擬交感作用有關(guān)。Jenkins等[1]認(rèn)為在使用致PONV作用很強(qiáng)的環(huán)丙烷和乙醚后，循環(huán)中兒茶酚胺的濃度升高，而致PONV作用相對(duì)較弱的甲氧氟烷則不升高，并具有腎上腺素能受體阻滯作用。在給貓腦室內(nèi)注射α-腎上腺素受體拮抗劑后可誘發(fā)嘔吐反應(yīng)。所以交感興奮和兒茶酚胺循環(huán)濃度升高最終作用于嘔吐中樞引起惡心嘔吐。

1.2低血壓

麻醉期間動(dòng)脈血壓急劇下降可能引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。低血壓引起惡心嘔吐的機(jī)制可能有：①內(nèi)源性腎上腺素大量釋放，作用于嘔吐中樞引起嘔吐；②激活心室內(nèi)通過迷走神經(jīng)傳入的機(jī)械感受器，可能引起嘔吐和血管迷走性暈厥。低血壓導(dǎo)致的惡心嘔吐在椎管內(nèi)麻醉中更為多見。

1.3內(nèi)源性激素分泌

內(nèi)分泌因素與PONV相關(guān)。成年女性PONV發(fā)生率明顯高于男性。可能與成年女性病人血漿內(nèi)性激素及黃體酮水平升高有關(guān)，女性在月經(jīng)期間惡心嘔吐發(fā)生率較平時(shí)更高。麻醉藥可能刺激機(jī)體產(chǎn)生大量激素，有動(dòng)物試驗(yàn)證明，給動(dòng)物靜脈注射或腦室內(nèi)給與麻醉藥后分泌大量的激素類物質(zhì)包括：血管緊張素II、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等。各種激素類物質(zhì)最終作用于嘔吐中樞引起PONV[2]。

1.4 消化道刺激

揮發(fā)性吸入麻醉藥后PONV的發(fā)生率高于靜脈麻醉藥。這與揮發(fā)性麻醉藥的物理性質(zhì)有關(guān)。首先，在面罩加壓通氣階段，大量氣體進(jìn)入胃和小腸引起胃腸道擴(kuò)張和刺激。迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)刺激后引起嘔吐。第二，氣體彌散能力強(qiáng)，以N2O為更明顯。當(dāng)N2O的肺泡內(nèi)濃度達(dá)到75%時(shí)，腸腔容積擴(kuò)張的速度估計(jì)可達(dá)到500ml/h[3]。腸腔的大量擴(kuò)張抑制了正常的腸道運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)惡心嘔吐。麻醉藥物可能引起胃腸道收縮功能降低，尤其降低食道下段括約肌（LOS）張力和胃動(dòng)力。LOS張力降低使胃內(nèi)容物反流入食道、口腔，引起嘔吐甚至窒息。LOS張力降低并非麻醉藥的外周作用，可能是腦干對(duì)傳入LOS的迷走神經(jīng)的中樞調(diào)控改變所致[4]。

1.5顱內(nèi)壓升高

氟烷、安氟醚、異氟醚和氯胺酮等擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓升高，尤其是吸入濃度大于1MAC時(shí)。顱內(nèi)壓升高會(huì)引起頭痛、惡心、嘔吐，并抑制胃腸道功能，促使PONV的發(fā)生[5]。

2 靜脈麻醉藥對(duì)PONV的影響

靜脈麻醉藥包括鎮(zhèn)靜催眠藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是誘導(dǎo)和維持階段廣泛應(yīng)用的麻醉藥物。從早年具有高致吐性的巴比妥類、依托咪酯等發(fā)展到如今的丙泊酚，靜脈麻醉藥導(dǎo)致的PONV已大大降低。然而，阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥仍然是麻醉藥中致吐性最高的藥物，甚至高于部分吸入麻醉藥。為預(yù)防和降低PONV的發(fā)生，必須對(duì)各種靜脈麻醉藥在致PONV方面的作用有充分的了解。

2.1依托咪酯

依托咪酯曾經(jīng)長期應(yīng)用于臨床麻醉，但由于存在一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)影響了它在麻醉中的地位。應(yīng)用依托咪酯后惡心嘔吐發(fā)生率一般為30%～40％ ，較硫噴妥鈉、異丙酚和的發(fā)生率高， Pierre等[6]比較依托咪酯和丙泊酚PONV的作用后發(fā)現(xiàn)，女性患者運(yùn)用依托咪酯后PONV發(fā)生率高于使用丙泊酚（26.8% vs.10%）

2.2丙泊酚

丙泊酚增強(qiáng)抑制性γ-GABA突觸的活性發(fā)揮作用。除鎮(zhèn)靜作用外，亞鎮(zhèn)靜劑量丙泊酚可產(chǎn)生鎮(zhèn)吐作用。Mitsuko等[7]給甲狀腺切除患者術(shù)后靜脈注射小劑量丙泊酚（0.05mg/kg），PONV的發(fā)生率為15%。與使用安慰劑相比減少45%。Mayu Nakano等[8]術(shù)后使用氟哌利多和甲氧氯普胺，PONV的發(fā)生率分別為37%和40%，而丙泊酚組為10%。相比之下，丙泊酚防治術(shù)后嘔吐的效果更好。關(guān)于丙泊酚發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用的確切機(jī)制目前仍然不十分明確。

丙泊酚代替吸入麻醉藥后， PONV的危險(xiǎn)降低至少20%[9]。Erb T [10]研究發(fā)現(xiàn)，兒童和成人接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)中使用丙泊酚組發(fā)生術(shù)后惡心21%，嘔吐6%，發(fā)生率明顯均低于異氟醚組分別為63%和55%。Hofer等[11]在比較丙泊酚與七氟醚對(duì)患者麻醉后恢復(fù)的影響。兩組在術(shù)后90min和24h PONV的發(fā)生率分別為7%vs35%（p<0.001）和33％vs52%(p=0.001)，顯示丙泊酚靜脈麻醉較吸入麻醉藥能顯著降低PONV的發(fā)生。Visser [12]報(bào)道丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）使住院患者術(shù)后72h惡心嘔吐發(fā)生率減少15%，非住院患者減少18%，較異氟醚-N2O聯(lián)合麻醉顯著降低。Rohm[13]等發(fā)現(xiàn)，異氟醚組術(shù)后嘔吐的發(fā)生率顯著高于異丙酚靜脈麻醉組(33% vs. 10%)以上的研究報(bào)道均顯示丙泊酚在降低PONV發(fā)生率方面具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，不僅能降低PONV發(fā)生率，而且可能有止吐作用。

2.3咪唑安定

亞催眠劑量的咪唑安定同樣具有治療PONV的作用，且無過度鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)。Sanjay等[14]報(bào)道持續(xù)輸注咪唑安定0.02 mg/kg?h能有效預(yù)防PONV，術(shù)后24h內(nèi)惡心率為6%，無嘔吐發(fā)生。Unlugenc等[15]給出現(xiàn)惡心的患者靜脈注射2mg咪唑安定后87%的患者達(dá)到治療效果。說明咪唑安定具有抗PONV的作用。可能是由于咪唑安定對(duì)抗GABA受體，抑制多巴胺的釋放，和抗焦慮等作用。

2.4氯胺酮

氯胺酮引起PONV的機(jī)制可能與內(nèi)源性兒茶酚胺釋放有關(guān)。氯胺酮分離麻醉PONV發(fā)生率較高，約達(dá)30%[16]。小兒氯胺酮麻醉下行斜視矯正術(shù)PONV的發(fā)病率更高達(dá)90%。小劑量氯胺酮其本身不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但是與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可減少阿片的用量，比單獨(dú)用藥鎮(zhèn)痛效果更好。在術(shù)后疼痛治療中小劑量氯胺酮單獨(dú)應(yīng)用或與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，與單獨(dú)給予嗎啡比較，術(shù)后惡心、嘔吐明顯減少 [17] 。

2.5阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥是引起PONV的重要危險(xiǎn)因素，圍手術(shù)期應(yīng)用大大增加PONV發(fā)生。Roberts等[18]的研究報(bào)道，應(yīng)用阿片類藥物后，惡心和嘔吐的總發(fā)生率為23.8%和51.3%。術(shù)前應(yīng)用嗎啡10mg，PONV率可高達(dá)75%-80%，與阿托品合用PONV發(fā)生率可降低。嗎啡的催吐作用系直接刺激第四腦室底部化學(xué)感受區(qū)，反射性興奮嘔吐中樞所致。嗎啡用量超過15mg可抑制嘔吐中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)吐作用，但抑制呼吸。嗎啡的致吐與鎮(zhèn)吐效應(yīng)可能與中樞內(nèi)存在不同阿片受體有關(guān)。麻醉前使用哌替啶PONV發(fā)生率約60%。芬太尼PONV發(fā)生率達(dá)64%。新型芬太尼類藥物瑞芬太尼（13%）、舒芬太尼（35%）、阿芬太尼（12%）都較芬太尼PONV發(fā)生率低[19-20]。新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有快速短效的特點(diǎn)。在以丙泊酚為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉中使用瑞芬太尼等短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥不會(huì)增加PONV的發(fā)生[21]。

3 吸入麻醉藥對(duì)PONV的影響

吸入麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞膜產(chǎn)生全身麻醉作用。吸入麻醉藥對(duì)大腦皮層和嘔吐中樞有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉藥物。

最早的吸入麻醉藥目前已被淘汰的乙醚PONV 發(fā)生率高達(dá)50%，系藥物刺激嘔吐中樞和胃粘膜所致，另外也與腦脊液中內(nèi)源性兒茶酚胺濃度升高有關(guān)。

目前仍在應(yīng)用的N2O PONV發(fā)生率約為33%~49% 。關(guān)于 N2O是否對(duì)PONV的發(fā)生起促進(jìn)作用一直存在爭議。許多研究也得到了不同的結(jié)果。Bortone [22]的研究發(fā)現(xiàn)，給接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的兒童吸入七氟醚或七氟醚-70%N2O混合氣體后兩組發(fā)生術(shù)后嘔吐的比例分別為15.5%和14.3%(P=0.9) ，N2O并不增加PONV的發(fā)生。而Vanacker [23]在一項(xiàng)60名接受乳腺手術(shù)的婦女參加的試驗(yàn)中，給患者隨機(jī)施行地氟醚－空氣－O2和地氟醚－N2O混合吸入麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地氟醚－N2O混合組PONV發(fā)生率顯著高于空氣－O2組。解釋這種現(xiàn)象的機(jī)制是由于：①N2O促進(jìn)兒茶酚胺釋放，刺激交感神經(jīng)。②N2O彌散入中耳使中耳壓力改變，牽引圓窗膜，刺激前庭器，③ N2O彌散入腸腔，引起腸腔擴(kuò)張，最終激活延髓多巴胺能系統(tǒng)使內(nèi)源性阿片肽分泌增多。

自從含氟類麻醉藥代替?zhèn)鹘y(tǒng)乙醚和N2O用于臨床麻醉后有效減少了PONV的發(fā)生，目前PONV的發(fā)生率約為20%-30%[24]。在低濃度時(shí)有抗嘔吐作用。現(xiàn)臨床上主要使用異氟醚、安氟醚和氟烷，它們的PONV率比應(yīng)用阿片類的平衡麻醉低，它們?nèi)咧g的差異很小，其惡心率分別為19.1%，18.5% 和18.3%。嘔吐率分別為11.5%、11.9%和12.6%[25]。

一項(xiàng)1180名PONV高危患者參與的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后早期（2h內(nèi)）發(fā)生的PONV與吸入麻醉藥的劑量密切相關(guān)。幾種吸入麻醉藥的優(yōu)勢比分別為：異氟醚19.8%，安氟醚16.1%，七氟醚14.5% [26] 。Song等對(duì)250例病人資料分析發(fā)現(xiàn)，安氟醚、氟烷、異氟醚惡心嘔吐發(fā)生率分別為22％、47％及47％，但這3種麻醉藥與芬太尼聯(lián)用惡心嘔吐發(fā)生率增高[27]

七氟醚術(shù)后惡心嘔吐比異氟醚更多見。Karlsen等[28]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h內(nèi)地氟醚組PONV的發(fā)生率為67%，異氟醚組為22%，(P<0.01)，七氟醚組為36%。異氟醚組顯著低于地氟醚組。而對(duì)早期在PACU中PONV的發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，高溶解度的異氟醚（4%）同樣顯著低于低溶解度的地氟醚和七氟醚（共28%）。

目前掌握的數(shù)據(jù)仍不能十分明確地顯示各種吸入麻醉藥在引起PONV方面存在的差異。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是由于試驗(yàn)中混雜的危險(xiǎn)因素太多（例如性別、暈動(dòng)癥史、PONV史、吸煙、阿片類藥物和預(yù)防性使用鎮(zhèn)吐藥等），較難完全控制。

4 結(jié)論

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)許多麻醉后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)日趨充分，治療措施也日益完善。但是，對(duì)PONV仍未引起足夠的重視。PONV不但增加患者術(shù)后的痛苦，還<