術后惡心嘔吐（PONV）是手術后患者的不適感受。主要表現為干嘔、惡心或嘔吐。引起PONV的確切機制目前還不十分明確，但可以肯定患者病情、手術方式、和麻醉等因素都會影響PONV的發生。其中麻醉藥物的使用與術后惡心嘔吐的發生密切相關。嘔吐是一種復雜的反射活動，與機體神經系統嘔吐中樞的許多受體有關（多巴胺能、毒蕈堿能、5-羥色胺、組胺和阿片受體等）。各種麻醉藥可能正是通過上述途徑觸發了相關受體而導致了PONV的發生。本文簡要介紹麻醉藥物致PONV的病理生理機制。同時，比較

靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥在致PONV方面的作用。為臨床麻醉用藥提供參考，有助于麻醉醫生更合理和應用的選擇麻醉藥，以減少PONV的發生，提高患者術后恢復質量。

1 麻醉藥致PONV的原因和病理生理機制

麻醉藥引起PONV的原因與麻醉藥物對多器官的作用有關。各種麻醉藥可通過以下機制中的一種或多種導致PONV的發生。

1.1兒茶酚胺濃度升高

麻醉藥的致吐性可能與藥物作用于腎上腺素受體或藥物的擬交感作用有關。Jenkins等[1]認為在使用致PONV作用很強的環丙烷和乙醚后，循環中兒茶酚胺的濃度升高，而致PONV作用相對較弱的甲氧氟烷則不升高，并具有腎上腺素能受體阻滯作用。在給貓腦室內注射α-腎上腺素受體拮抗劑后可誘發嘔吐反應。所以交感興奮和兒茶酚胺循環濃度升高最終作用于嘔吐中樞引起惡心嘔吐。

1.2低血壓

麻醉期間動脈血壓急劇下降可能引起血流動力學紊亂。低血壓引起惡心嘔吐的機制可能有：①內源性腎上腺素大量釋放，作用于嘔吐中樞引起嘔吐；②激活心室內通過迷走神經傳入的機械感受器，可能引起嘔吐和血管迷走性暈厥。低血壓導致的惡心嘔吐在椎管內麻醉中更為多見。

1.3內源性激素分泌

內分泌因素與PONV相關。成年女性PONV發生率明顯高于男性。可能與成年女性病人血漿內性激素及黃體酮水平升高有關，女性在月經期間惡心嘔吐發生率較平時更高。麻醉藥可能刺激機體產生大量激素，有動物試驗證明，給動物靜脈注射或腦室內給與麻醉藥后分泌大量的激素類物質包括：血管緊張素II、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等。各種激素類物質最終作用于嘔吐中樞引起PONV[2]。

1.4 消化道刺激

揮發性吸入麻醉藥后PONV的發生率高于靜脈麻醉藥。這與揮發性麻醉藥的物理性質有關。首先，在面罩加壓通氣階段，大量氣體進入胃和小腸引起胃腸道擴張和刺激。迷走神經和膈神經刺激后引起嘔吐。第二，氣體彌散能力強，以N2O為更明顯。當N2O的肺泡內濃度達到75%時，腸腔容積擴張的速度估計可達到500ml/h[3]。腸腔的大量擴張抑制了正常的腸道運動，誘發惡心嘔吐。麻醉藥物可能引起胃腸道收縮功能降低，尤其降低食道下段括約肌（LOS）張力和胃動力。LOS張力降低使胃內容物反流入食道、口腔，引起嘔吐甚至窒息。LOS張力降低并非麻醉藥的外周作用，可能是腦干對傳入LOS的迷走神經的中樞調控改變所致[4]。

1.5顱內壓升高

氟烷、安氟醚、異氟醚和氯胺酮等擴張腦血管，使顱內壓升高，尤其是吸入濃度大于1MAC時。顱內壓升高會引起頭痛、惡心、嘔吐，并抑制胃腸道功能，促使PONV的發生[5]。

2 靜脈麻醉藥對PONV的影響

靜脈麻醉藥包括鎮靜催眠藥和麻醉性鎮痛藥，是誘導和維持階段廣泛應用的麻醉藥物。從早年具有高致吐性的巴比妥類、依托咪酯等發展到如今的丙泊酚，靜脈麻醉藥導致的PONV已大大降低。然而，阿片類麻醉性鎮痛藥仍然是麻醉藥中致吐性最高的藥物，甚至高于部分吸入麻醉藥。為預防和降低PONV的發生，必須對各種靜脈麻醉藥在致PONV方面的作用有充分的了解。

2.1依托咪酯

依托咪酯曾經長期應用于臨床麻醉，但由于存在一些嚴重的不良反應影響了它在麻醉中的地位。應用依托咪酯后惡心嘔吐發生率一般為30%～40％ ，較硫噴妥鈉、異丙酚和的發生率高， Pierre等[6]比較依托咪酯和丙泊酚PONV的作用后發現，女性患者運用依托咪酯后PONV發生率高于使用丙泊酚（26.8% vs.10%）

2.2丙泊酚

丙泊酚增強抑制性γ-GABA突觸的活性發揮作用。除鎮靜作用外，亞鎮靜劑量丙泊酚可產生鎮吐作用。Mitsuko等[7]給甲狀腺切除患者術后靜脈注射小劑量丙泊酚（0.05mg/kg），PONV的發生率為15%。與使用安慰劑相比減少45%。Mayu Nakano等[8]術后使用氟哌利多和甲氧氯普胺，PONV的發生率分別為37%和40%，而丙泊酚組為10%。相比之下，丙泊酚防治術后嘔吐的效果更好。關于丙泊酚發揮鎮吐作用的確切機制目前仍然不十分明確。

丙泊酚代替吸入麻醉藥后， PONV的危險降低至少20%[9]。Erb T [10]研究發現，兒童和成人接受導管射頻消融術中使用丙泊酚組發生術后惡心21%，嘔吐6%，發生率明顯均低于異氟醚組分別為63%和55%。Hofer等[11]在比較丙泊酚與七氟醚對患者麻醉后恢復的影響。兩組在術后90min和24h PONV的發生率分別為7%vs35%（p<0.001）和33％vs52%(p=0.001)，顯示丙泊酚靜脈麻醉較吸入麻醉藥能顯著降低PONV的發生。Visser [12]報道丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）使住院患者術后72h惡心嘔吐發生率減少15%，非住院患者減少18%，較異氟醚-N2O聯合麻醉顯著降低。Rohm[13]等發現，異氟醚組術后嘔吐的發生率顯著高于異丙酚靜脈麻醉組(33% vs. 10%)以上的研究報道均顯示丙泊酚在降低PONV發生率方面具有獨特的優點，不僅能降低PONV發生率，而且可能有止吐作用。

2.3咪唑安定

亞催眠劑量的咪唑安定同樣具有治療PONV的作用，且無過度鎮靜和心血管不良反應。Sanjay等[14]報道持續輸注咪唑安定0.02 mg/kg?h能有效預防PONV，術后24h內惡心率為6%，無嘔吐發生。Unlugenc等[15]給出現惡心的患者靜脈注射2mg咪唑安定后87%的患者達到治療效果。說明咪唑安定具有抗PONV的作用。可能是由于咪唑安定對抗GABA受體，抑制多巴胺的釋放，和抗焦慮等作用。

2.4氯胺酮

氯胺酮引起PONV的機制可能與內源性兒茶酚胺釋放有關。氯胺酮分離麻醉PONV發生率較高，約達30%[16]。小兒氯胺酮麻醉下行斜視矯正術PONV的發病率更高達90%。小劑量氯胺酮其本身不產生鎮痛作用，但是與阿片類藥物聯合應用時可減少阿片的用量，比單獨用藥鎮痛效果更好。在術后疼痛治療中小劑量氯胺酮單獨應用或與阿片類藥物聯合應用，與單獨給予嗎啡比較，術后惡心、嘔吐明顯減少 [17] 。

2.5阿片類鎮痛藥

阿片類鎮痛藥是引起PONV的重要危險因素，圍手術期應用大大增加PONV發生。Roberts等[18]的研究報道，應用阿片類藥物后，惡心和嘔吐的總發生率為23.8%和51.3%。術前應用嗎啡10mg，PONV率可高達75%-80%，與阿托品合用PONV發生率可降低。嗎啡的催吐作用系直接刺激第四腦室底部化學感受區，反射性興奮嘔吐中樞所致。嗎啡用量超過15mg可抑制嘔吐中樞，產生鎮吐作用，但抑制呼吸。嗎啡的致吐與鎮吐效應可能與中樞內存在不同阿片受體有關。麻醉前使用哌替啶PONV發生率約60%。芬太尼PONV發生率達64%。新型芬太尼類藥物瑞芬太尼（13%）、舒芬太尼（35%）、阿芬太尼（12%）都較芬太尼PONV發生率低[19-20]。新型麻醉性鎮痛藥具有快速短效的特點。在以丙泊酚為基礎的全憑靜脈麻醉中使用瑞芬太尼等短效麻醉性鎮痛藥不會增加PONV的發生[21]。

3 吸入麻醉藥對PONV的影響

吸入麻醉藥作用于中樞神經系統的細胞膜產生全身麻醉作用。吸入麻醉藥對大腦皮層和嘔吐中樞有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉藥物。

最早的吸入麻醉藥目前已被淘汰的乙醚PONV 發生率高達50%，系藥物刺激嘔吐中樞和胃粘膜所致，另外也與腦脊液中內源性兒茶酚胺濃度升高有關。

目前仍在應用的N2O PONV發生率約為33%~49% 。關于 N2O是否對PONV的發生起促進作用一直存在爭議。許多研究也得到了不同的結果。Bortone [22]的研究發現，給接受腹股溝疝修補術的兒童吸入七氟醚或七氟醚-70%N2O混合氣體后兩組發生術后嘔吐的比例分別為15.5%和14.3%(P=0.9) ，N2O并不增加PONV的發生。而Vanacker [23]在一項60名接受乳腺手術的婦女參加的試驗中，給患者隨機施行地氟醚－空氣－O2和地氟醚－N2O混合吸入麻醉，結果發現地氟醚－N2O混合組PONV發生率顯著高于空氣－O2組。解釋這種現象的機制是由于：①N2O促進兒茶酚胺釋放，刺激交感神經。②N2O彌散入中耳使中耳壓力改變，牽引圓窗膜，刺激前庭器，③ N2O彌散入腸腔，引起腸腔擴張，最終激活延髓多巴胺能系統使內源性阿片肽分泌增多。

自從含氟類麻醉藥代替傳統乙醚和N2O用于臨床麻醉后有效減少了PONV的發生，目前PONV的發生率約為20%-30%[24]。在低濃度時有抗嘔吐作用。現臨床上主要使用異氟醚、安氟醚和氟烷，它們的PONV率比應用阿片類的平衡麻醉低，它們三者之間的差異很小，其惡心率分別為19.1%，18.5% 和18.3%。嘔吐率分別為11.5%、11.9%和12.6%[25]。

一項1180名PONV高危患者參與的隨機臨床試驗結果顯示，術后早期（2h內）發生的PONV與吸入麻醉藥的劑量密切相關。幾種吸入麻醉藥的優勢比分別為：異氟醚19.8%，安氟醚16.1%，七氟醚14.5% [26] 。Song等對250例病人資料分析發現，安氟醚、氟烷、異氟醚惡心嘔吐發生率分別為22％、47％及47％，但這3種麻醉藥與芬太尼聯用惡心嘔吐發生率增高[27]

七氟醚術后惡心嘔吐比異氟醚更多見。Karlsen等[28]的實驗發現，術后24h內地氟醚組PONV的發生率為67%，異氟醚組為22%，(P<0.01)，七氟醚組為36%。異氟醚組顯著低于地氟醚組。而對早期在PACU中PONV的發生率比較發現，高溶解度的異氟醚（4%）同樣顯著低于低溶解度的地氟醚和七氟醚（共28%）。

目前掌握的數據仍不能十分明確地顯示各種吸入麻醉藥在引起PONV方面存在的差異。導致這種結果的原因可能是由于試驗中混雜的危險因素太多（例如性別、暈動癥史、PONV史、吸煙、阿片類藥物和預防性使用鎮吐藥等），較難完全控制。

4 結論

隨著現代麻醉技術的不斷發展，人們對許多麻醉后并發癥的認識日趨充分，治療措施也日益完善。但是，對PONV仍未引起足夠的重視。PONV不但增加患者術后的痛苦，還<