作者：張旭東，任鵬程，張貴和

【關鍵詞】 全肺切除術

【關鍵詞】 肺腫瘤；骨腫瘤；全肺切除術

1臨床資料

患者男性，年齡 68歲，體質量62 kg，無誘因出現咳嗽，咯血痰，右臀部及右下肢持續性疼痛1 mo余就診，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查后診斷為“右肺中心型肺癌”，入我院胸外科. 20051214在氣管插管，靜吸復合全麻下行“右全肺切除及縱隔淋巴結清除術”，手術順利，術后切口愈合良好，而右臀部及右下肢疼痛未減輕，行骨盆平片，CT 檢查示“右側髂骨翼骨質破壞，周圍軟組織腫脹”，全身骨靜態顯像（ECT ）檢查示“右髂骨骨代謝異常”，結合病史，經我院骨科會診后診斷為“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉移）”轉入我院骨科. 查體：消瘦面容，神志清楚，回答切題，半主動體位. 胸廓不對稱，右側略塌陷，右側胸廓后外方沿第5， 6肋間走向可見一長約20 cm手術切口，愈合良好. 呼吸動度右側明顯小于左側，叩診過清音，呼吸音消失，左側叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕音. ?？魄闆r：左側臀部略顯腫脹，外上方沿髂骨翼走向壓痛明顯，無反射痛. 化驗及輔助檢查，血常規91 g/L， RBC 3.08×1012/L. 血氣分析：輕度低氧，肺功能檢查“中度限制性肺通氣障礙”. 術前診斷“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉移）”. 20060109在“氣管插管，全憑靜脈麻醉復合硬脊膜外腔阻滯”下行“右髂骨腫瘤微波滅活，病灶清除術”. 麻醉前禁飲食、水8 h，麻醉前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg，安定10 mg，入室后開放靜脈輸入50 g/L葡萄糖鹽水500 mL以補充禁食水所帶來的水分喪失，連接BP508型多功能心電監護儀連續監測心電圖，有創橈動脈壓，氧飽和度，取左側臥位，選腰1， 2間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，實驗量推注12 mL/L 碳酸利多卡因5 mL，10 min后阻滯平面固定于胸8水平. 然后靜脈注射咪唑安定5 mg，芬太尼150 μg，異丙酚100 mg ，維庫溴銨6 mg后氣管內插管（ ID8.0），機械通氣控制呼吸，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min ，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)于30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，麻醉維持以連續硬膜外及異丙酚加芬太尼靶控輸注［1］. 維持總量為羅哌卡因3 mg/kg ，異丙酚6 mg/kg，芬太尼6 μg/kg，間斷追加維庫溴銨（共12 mg ）. 術中輸入乳酸鈉林格液1000 mL，血漿代用品佳樂施500 mL，紅細胞懸液600 mL，血漿200 mL，維持平均動脈壓80～90 mmHg，總尿量 500 mL. 術后充分吸痰，待吞咽，嗆咳反射恢復并睜眼后拔管，安全送返病房. 持續低流量吸氧，心電圖，氧飽和度，無創血壓監測. 并給以2 g/L耐樂品3 mL/h術后鎮痛. 2討論

患者年齡大，行“右全肺切除及縱隔淋巴結清除術”不足1 mo，肺功能檢查提示“中度限制性肺通氣障礙”. 此次行骨盆腫瘤手術，由于手術難度大，時間長，可能出現大失血，對各臟器尤其是心臟，肺臟保護措施要求較高.

患者既往高血壓病史10余年，雖間斷服降壓藥，但血壓控制不理想，B超提示“高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關閉不全，左室舒張功能降低”，心血管系統耐受手術能力下降. 針對上述特點，在麻醉方法的選擇及圍麻醉期的處理上應注意：①選擇氣管插管、全憑靜脈麻醉，復合硬脊膜外腔阻滯2種麻醉方法優勢互補，既減少了全麻藥物的用量，降低了手術刺激所帶來的心血管應激反應，又盡可能地有效控制患者的呼吸，充分發揮單側肺的氣體交換功能. 避免了肺泡對吸入麻醉藥的應激反應和吸入麻醉藥在肺泡的殘留可能帶來的蘇醒延遲. ②全面而準確的監護手段能及時反應患者心肺功能的變化. ③開放多路靜脈輸液通道，急緩得當地輸入合適比例的晶體，膠體液，及時觀察尿量，可有效維持血容量，避免加重心、肺負擔，以免出現心功能不全及肺水腫［2］. ④效果確切的術后鎮痛可在最大程度上減輕手術創傷可能誘發的應激反應，促進患者術后恢復，對臨床護理給以有力支持.

【參考文獻】

［1］ 吳奇偉，岳云，張忱，等. 腹部手術患者舒芬太尼聯合異丙酚靶控輸注的麻醉效果［J］. 中華麻醉學雜志，2005，25(11):867-868.

［2］ 蘇帆，劉新，張紅光，等. 麻醉手術前評估與決策［M］. 濟南：山東科學技術出版社，2005:284-293.