【關(guān)鍵詞】 電燒傷病人 麻醉 處理

一 電燒傷病人的麻醉特點

1.電燒傷創(chuàng)面一般大且深，水腫較重，電休克經(jīng)急救呼吸心跳恢復(fù)后病人可因血

容量不足迅速轉(zhuǎn)入典型的燒傷休克期。

2.電燒傷后的肌紅蛋白血癥與低血容量性休克，易導(dǎo)致急性腎衰竭。

3.電燒傷常合并復(fù)合外傷，如顱腦損傷、氣胸、骨折等。

4.在電擊傷時，由于身體各組織對電流的電阻不同，電流流經(jīng)體內(nèi)各種組織的強(qiáng)度也不同，由于血管、神經(jīng)和肌肉等深部組織電阻較小，是電流的良好導(dǎo)體，所以電燒傷引起的深部組織損傷會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮膚的燒損范圍，因此要充分認(rèn)識手術(shù)的難度和持續(xù)時間。

5.對四肢電燒傷無法測量血壓、脈搏的病人，應(yīng)借助觀察排尿量、中心靜脈壓、心率、心電圖等變化，了解循環(huán)情況。

6.電燒傷后，病人全身反應(yīng)嚴(yán)重，機(jī)體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能儲備均已大量消耗，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥。

7.病人常需行多次手術(shù)和麻醉，且每次手術(shù)不僅出血多，時間也長，機(jī)體消耗嚴(yán)重，常難以承受深麻醉以及對呼吸、循環(huán)等抑制作用強(qiáng)的麻醉藥。

二 電燒傷病人的術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前訪視 對嚴(yán)重電燒傷病人應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的術(shù)前訪視，對病人的一般情況和傷情做全面估計，重視全身情況和重要臟器功能對麻醉的影響。

2.麻醉前用藥 術(shù)前用藥應(yīng)起到止痛、消除緊張恐懼心理的作用，但任何用藥應(yīng)以不使血壓下降、不抑制呼吸為前提，一般可按常規(guī)用藥，對昏迷病人可免用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但不應(yīng)省略抗膽堿藥。休克病人應(yīng)以小量、分次靜脈給藥為原則。

3.麻醉前特殊處理

(1)糾正酸中毒：心臟停搏后，由于無氧酵解增強(qiáng)，致發(fā)生代謝性酸中毒，加上呼吸停止后所致的呼吸性酸中毒，使機(jī)體處在嚴(yán)重的酸中毒狀態(tài)，引起心肌收縮無力、室顫閾值降低及腦水腫。因此復(fù)蘇開始即應(yīng)糾正酸中毒，對代謝性酸中毒的糾正首次可快速靜滴碳酸氫鈉液0.5～1.0mmol/L，以后每l0分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2，連用2～3次，最好根據(jù)血氣測定值決定用量，過堿可誘發(fā)嚴(yán)重心律紊亂。

(2)增強(qiáng)心肌收縮力：心臟復(fù)跳后，心肌常處于松弛狀態(tài)，收縮無力，血壓難以回升。為改善心肌張力、增強(qiáng)心肌收縮力，可適當(dāng)應(yīng)用β受體興奮藥或10％氯化鈣5～10ml。亦可靜滴多巴胺、間羥胺升高并維持血壓，并酌情使用呼吸興奮劑尼克剎米、山梗菜堿等。 (3)液體治療：所有電傳導(dǎo)傷的病人都應(yīng)該至少建立一條大孔徑的快速輸液通道。電擊傷應(yīng)該按擠壓傷而不是按熱燒傷進(jìn)行處理，因為電燒傷深且水腫廣泛，可在正常皮膚下存有大量組織損傷，故輸液量不能按體表燒傷面積計算。有低血壓的病人可一次性給予平衡鹽液10～20m1/kg，繼之仍應(yīng)給予足量糖鹽液以維持尿量在0.5～1.0ml/(kg/h)，并應(yīng)注意尿中有否血紅蛋白。對尿中有血紅蛋白的病人，應(yīng)按肌紅蛋白尿治療，所輸液體宜用生理鹽水，并在每升中加5 ％碳酸氫鈉溶液20m1，以堿化尿液利于肌紅蛋白溶解排出。尿量應(yīng)維持在1～1.5ml/(kg/h)，直至肌紅蛋白尿消失，血pH值應(yīng)維持在7.45或以上。為避免急性腎衰竭發(fā)生，除適當(dāng)增加輸液量外，可應(yīng)用利尿劑如甘露醇、呋塞米。對曾有心臟停搏或心電圖異常的電擊傷病人，輸液量應(yīng)適當(dāng)控制，以防輸液過多加重心臟負(fù)擔(dān)。

三 電燒傷病人手術(shù)的麻醉選擇

1.早期清創(chuàng)術(shù)的麻醉 國內(nèi)外學(xué)者對電燒傷的清創(chuàng)時機(jī)的選擇存在一定的爭議，但如時間過晚，將增加血管栓塞，繼發(fā)性出血，組織壞死和感染的可能，因此國內(nèi)臨床多傾向手術(shù)清創(chuàng)愈早愈好。由于電燒傷病人深部組織的損傷往往遠(yuǎn)甚于皮膚表面，因此其清創(chuàng)手術(shù)將歷時較長，難度較大。對于全身麻醉大面積電燒傷，頭頸、軀干電燒傷都宜在全身麻醉下手術(shù)，但必須避免深麻醉，特別是休克的病人對疼痛的反應(yīng)已比較遲鈍，只需維持淺麻醉即可。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用對交感神經(jīng)和心肌抑制作用小的藥物，并應(yīng)小量分次用藥。已有高血鉀病人禁用琥珀膽堿。低血容量休克病人，無論采用吸入、靜脈或靜吸復(fù)合麻醉用藥僅需小量就足以維持麻醉穩(wěn)定，如輔以肌松藥用量可以更減。低濃度安氟烷或異氟烷對循環(huán)影響均較小，可選用。在使用氟烷麻醉時，宜限用高濃度腎上腺素作為創(chuàng)面止血，以免引起心肌激惹。而安氟烷的代謝產(chǎn)物對腎功能有一定影響，腎功能不良時，宜選用異氟烷。氧化亞氮-氧-鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合麻醉對循環(huán)影響極輕微，但禁用于合并氣胸病人。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重病人，但必須在補(bǔ)足血容量的前提下施行。對于合并急性腎功能不全病人，術(shù)中應(yīng)注意維持體液平衡，控制液體入量，避免使用經(jīng)腎臟代謝或?qū)δI有毒性的藥物。

概括而言，嚴(yán)重電燒傷病人的麻醉方法應(yīng)掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則，盡量減輕機(jī)體對麻醉的負(fù)擔(dān)。長時間的麻醉中為減少全麻藥的用量，宜在淺全麻的基礎(chǔ)上輔以局麻或神經(jīng)阻滯完成手術(shù)。

2.四肢電燒傷合并血管損傷的麻醉 四肢電燒傷最多見，上肢又多于下肢。常見的是入口為上肢，出口為下肢，上肢損傷較下肢重，多有血管損傷，宜盡早治療，以免由于壞死組織溶解，感染加重，雖行血管移植重建血運，但功能恢復(fù)受到影響。此類病人往往需多次手術(shù)，在手術(shù)部位局限情況下，如病人生命體征平穩(wěn)，可行局部神經(jīng)阻滯。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 于振邦，王譽先，王玉山，劉曉紅，王國才，張樹東， 嚴(yán)重胸部電燒傷一例. 中華創(chuàng)傷雜志， 2001 17(2).

[2] 電燒傷343例分析 《第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報》1999年05期.