【摘要】 目的 研究孕期燒傷的麻醉處理方法。 方法 麻醉處理原則、局部麻醉、監測、術后期。 結論 妊娠合并燒傷病人的麻醉必須極為謹慎，但并不可怕，麻醉藥的致畸危險性極低或無。手術時，最重要的方面是安全、熟練的麻醉處理，而非采用任何特殊的藥物或方法。

【關鍵詞】 孕期 燒傷 麻醉 處理

(一)妊娠<12周孕婦的麻醉處理原則

1.如果可能應推遲手術至妊娠3～6個月時進行手術；

2.術前應由產科醫師對孕婦的妊娠狀態進行評估；

3.術前討論病情；

4.用非特異性抗酸藥預防誤吸；

5.監測并維持母體氧合、CO2分壓、血壓和血糖于正常范圍；

6.如果病情允許，應盡可能采用局部麻醉；

醉誘導藥，在早期妊娠病人的用量應<2mg/Kg，以防子宮張力增加；在妊娠末期，氯胺酮則不增加子宮張力。快速靜脈麻醉誘導中壓迫環狀軟骨能降低發生誤吸的危險性。

麻醉維持中，通常使用的吸入麻醉藥能降低子宮張力和抑制其收縮，但尚無研究證實應用吸入麻醉藥可降低早產的發生率。在>2.0MAC時，吸入麻醉藥能降低血壓和心輸出量，從而導致胎兒缺血缺氧。因為N2O可降低子宮血流和抑制蛋氨酸合成酶活性，一些人認為在早期妊娠的1～3個月內應避免使用N2O。麻醉中應持續吸入高濃度的氧。

除因合并癥需行胸腹部手術，或需作氣管插管進行輔助或控制呼吸外，燒傷手術，大多不需肌肉松弛。當燒傷面積超過40％時，對非去極化肌松藥如箭毒、潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等的敏感性降低，用量需增大5倍。此現象自傷后2周開始，持續可長達1年。去極化類肌松藥琥珀酰膽堿極易使燒傷病人產生一過性高血鉀，當血鉀高于8mmol/L時，可引起心臟驟停。高血鉀的程度與藥物劑量、燒傷面積及深度以及肌肉損傷程度等有關。高血鉀反應自燒傷后數日開始，可持續傷后2年時間，故燒傷病人禁用去極化類肌松藥。

非去極化肌松藥的拮抗藥新斯的明、吡斯的明和依酚氯胺均是四價化合物，不能通過胎盤或引起胎兒心動過緩。但是，從理論上講，拮抗藥通過增加乙酰膽堿釋放可間接增加子宮張力，所以應緩慢使用，并最好與抗膽堿藥物，如東莨菪堿聯用。

總之，妊娠合并燒傷病人采用全麻時，應使用快速麻醉誘導、吸入高濃度的氧以及合理聯用阿片類藥、吸入麻醉藥和非去極化肌松藥。

(二)局部麻醉

采用局部麻醉方法時，胎兒的藥物接觸最小，此對妊娠前3個月內實施手術的孕婦具有明顯的優點，因此上肢手術時，原則上應優先考慮臂叢神經阻滯。椎管內麻醉常因背部穿刺點或其附近的皮膚已經燒傷或感染而不宜采用，并且術中容易導致低血壓，在燒傷早期選用的機會較少，一般僅限于燒傷晚期的整形手術，或全身情況良好，下肢中小面積的燒傷。麻醉前滿意的液體預充和保持子宮左側移位可減低低血壓的發生率。 在妊娠1～3個月時，局麻藥的需要量明顯降低。如果發生低血壓，應及時使用麻黃堿，以更好的維持子宮血流。

(三)監測

麻醉中必須監測病人的血壓、氧分壓(FiO2)、氧合(SpO2)，通氣(PetCO2)、尿量和體溫。

四肢燒傷無法常規測定血壓時，可行動脈直接穿刺測壓。一般選用橈動脈、尺動脈、足背動脈、顳動脈穿刺。避免使用無吻合支的肱動脈、股動脈，一旦栓塞，后果嚴重。必要時可通過創面進行穿刺，并可保留1～2天。

燒傷休克期后，即轉入較長時期的高代謝狀態，表現為心輸出量顯著高于正常，心動過速，呼吸增快，氧耗增加，負氮平衡，體重下降。麻醉時應提高吸入氣氧濃度和分鐘通氣量，促使二氧化碳排出。同時為避免母體過度通氣造成子宮血流降低，圍術期應常規監測動脈血氣或PetCO2。

監測尿量可了解腎臟灌注狀況，并可間接反映全身灌注情況。術中應保持尿量在0.5～lml/Kg/h，若低于此值，說明灌注不良，應加快輸血輸液速度。

由于燒傷及手術創面蒸發失熱，全身麻醉使機體代謝降低，產熱減少，術中輸入大量液體和庫存血液，因此，廣泛切削痂術后常引起體溫降低，術后清醒期延長。體溫下降可引起全身血管收縮，寒戰或心律失常，而且容易導致肺部并發癥。因此，術中應常規監測病人的體溫，保持室溫至少在25℃以上，并盡可能利用其他保溫措施，包括輸血加溫、使用電熱毯等。

在孕期16～20周后，在不影響手術野的情況下，手術時應采用體外多普勒裝置監測胎兒心率，用分娩力計監測子宮收縮。通過監測胎兒能夠及時。了解子宮內環境是否滿意，例如胎兒心率減慢常提示術中意外性母體缺氧，吸入高濃度氧和調整氣管內導管位置可得以糾正。胎兒心率減慢也可預示子宮灌注不良，進一步左移子宮、輸液和應用血管加壓藥可使胎兒心率恢復。需要注意的是，應用阿片類藥物、巴比妥類藥物和其他麻醉藥后，胎兒心率的變異程度降低，使其不能敏感反映子宮內環境的變化，該作用可持續至術后母體恢復且胎兒完全將藥物排除后，從而可能使術后期的胎兒監測發生困難。

參 考 文 獻

[1]劉宗民，賀柏林，宋運琴.閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床研究 1995(9).

[2]潘道波.嚴重燒傷的麻醉處理. 醫學臨床研究，2003年 第20卷 第03期.