作者：蔡志祥，李素芝，陳普望

【摘要】 目的 探討在高原低氧環(huán)境中先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)伴肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary hypertension，PH)手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)。方法 分析2000年11月～2009年5月，經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心血管造影檢查確診為先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓的患者269例，其中男173例，女96例，年齡9個(gè)月～26歲，體重(8.8～55)kg。分析術(shù)中術(shù)后麻醉處理中注意事項(xiàng)及并發(fā)癥;結(jié)果 269例患者均在體外循環(huán)下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(187～624)min，平均(250.67±35.78)min。269例中有199例主動(dòng)復(fù)跳，70例除顫復(fù)跳，其中死于魚(yú)精蛋白過(guò)敏、無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)和急性心律失常各1例，出院時(shí)除4例有殘余小室間隔缺損(Ventricular septal defect，VSD)外，其余均痊愈出院。結(jié)論 針對(duì)高原低氧環(huán)境，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中采取相應(yīng)嚴(yán)密細(xì)致的麻醉管理可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)地渡過(guò)手術(shù)期。

【關(guān)鍵詞】 高原 ;麻醉 ;先天性; 肺動(dòng)脈高壓

我院地處海拔3700m的高原。自從2000年11月首次對(duì)2例不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的患兒成功地實(shí)施麻醉以來(lái)，我院成功實(shí)施了269例先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓手術(shù)，無(wú)一例麻醉意外，取得滿(mǎn)意效果。由于我院地處高原低氧環(huán)境，在麻醉期間心內(nèi)直視手術(shù)極易出現(xiàn)缺氧發(fā)作，術(shù)中及術(shù)后也極易出現(xiàn)低心排血量綜合征，因此麻醉的管理難度加大。有關(guān)高原心臟手術(shù)的麻醉報(bào)道甚微，故現(xiàn)將麻醉體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組269例均為2000～2009年經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心血管造影檢查確診的患者，男173例，女96例，年齡9個(gè)月～26歲，體重8.8～55kg。心功能Ⅱ級(jí)者189例，Ⅲ級(jí)者80例。所有患者均有反復(fù)上呼吸道感染(肺部濕羅音)，部分有反復(fù)心衰史。肺動(dòng)脈平均壓(Pulmonary artery pressure，PAP)5.4～16.0kPa，平均(7.59±2.48)kPa。術(shù)前血紅蛋白(120～205)g/L，平均(132.6±11.40)g/L。血液粘滯度：(50.47±6.26)mPa.s 。所有患者均于術(shù)前1個(gè)月行一氧化氮(nitrogen monoxide，NO)吸入治療，常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。198例在入室前采取肌注氯胺酮4mg/kg，東莨菪堿0.01mg/kg進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，入睡后迅速推入手術(shù)室，給面罩吸氧。71例合作患者入手術(shù)室前30min肌注苯巴比妥鈉2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。入室后盡快建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)監(jiān)測(cè)、吸氧去氮。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1～0.2mg/kg，芬太尼0.003～0.01mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.12mg/kg靜脈注射，純氧面罩通氣后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，控制呼吸采用M-904E多功能麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。潮氣量(6～12)ml/kg，呼吸頻率12～30次/min，吸呼比為1:2。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。置入胃管及鼻咽溫探頭。頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈穿刺，置入中心靜脈雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈血壓。手術(shù)開(kāi)始時(shí)及胸骨鋸開(kāi)前適當(dāng)加深麻醉，并以芬太尼(0.005～0.01)mg/kg、維庫(kù)溴銨(0.06～0.10)mg/kg、異氟醚0.5%～1.5%維持麻醉。主動(dòng)脈插管前靜脈推注肝素鈉3mg/kg。術(shù)中常規(guī)使用米力農(nóng)0.5ug/(kg·min)泵注。體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)結(jié)束后立即推注葡萄糖酸鈣20mg/kg，緩慢推注魚(yú)精蛋白4mg/kg，(3～5)min后測(cè)激活凝血酶原時(shí)間(Actiated coagulation time，ACT)，以決定追加魚(yú)精蛋白劑量。并根據(jù)需要給予硝普鈉、腎上腺素和多巴胺加多巴酚丁胺混合液泵注，以防止肺動(dòng)脈高壓及維持術(shù)中、復(fù)跳、停機(jī)后的循環(huán)穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

所有病例均在CPB完成修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間187～624min，平均250.67±35.78min，CPB時(shí)間29～212min，平均60.23±9.26min。269例在主動(dòng)脈開(kāi)放前均經(jīng)靜脈注射利多卡因1～2mg/kg，主動(dòng)脈開(kāi)放后有199例主動(dòng)復(fù)跳，70例除顫復(fù)跳。有89例關(guān)胸時(shí)未見(jiàn)血凝塊，根據(jù)ACT追加魚(yú)精蛋白23～56mg。所有病例在麻醉和手術(shù)過(guò)程中無(wú)急性缺氧。術(shù)后當(dāng)天拔管57例，1～3d 128例，4～6d 81例。死于魚(yú)精蛋白過(guò)敏(注射魚(yú)精蛋白20s左右出現(xiàn)血壓下降、心率增快、氣道壓上升、肺動(dòng)脈壓增高，為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))和急性心律失常(室顫)各1例，以上2例均于發(fā)現(xiàn)1h后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，占7.4‰;2例死于低心排綜合征，1例無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)，死于手術(shù)臺(tái)，另1例死于術(shù)后第3天，占7.4‰;出院時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，除4例有殘余小VSD(直徑小于2.8mm)外，其余均痊愈出院。出院所有病人術(shù)后早期均生存，無(wú)肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯、氣栓栓塞，工作、學(xué)習(xí)正常。

3 討 論

高原低氧環(huán)境給患者生理上帶來(lái)了很大的改變。由于海拔高，空氣稀薄，氧分壓低，在海拔3700m 的空氣中氧分壓約為100mmHg(平原的63%)[1]，正常人的動(dòng)脈血氧飽和度為88.5%左右，機(jī)體內(nèi)氧儲(chǔ)備減少。充分認(rèn)識(shí)在高原地區(qū)供養(yǎng)的重要性，在開(kāi)胸時(shí)呼吸暫停超過(guò)2min便出現(xiàn)SpO2明顯下降，恢復(fù)機(jī)械通氣后SpO2很快回升。這表明高原地區(qū)病人對(duì)暫停呼吸很敏感，也提示在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)操作以及氣管拔管時(shí)要盡量縮短呼吸暫停時(shí)間，同時(shí)也表明在高原地區(qū)麻醉手術(shù)期氧供的重要性。肺動(dòng)脈高壓病人絕對(duì)避免缺氧，在送重癥監(jiān)護(hù)病房途中應(yīng)攜氧。

高原地區(qū)病人具有高紅蛋白、高粘滯性、高凝狀態(tài)和肺動(dòng)脈高壓等特點(diǎn)，這些是高原地區(qū)病人的共同表現(xiàn)[2]。慢性缺氧可使機(jī)體處于代謝性酸中毒和代償性呼吸性堿中毒狀態(tài)，同時(shí)造成早期肺血管收縮，肺血流長(zhǎng)期增多，繼而肺血管壁發(fā)生組織學(xué)改變，表現(xiàn)為不可逆器質(zhì)性的肺動(dòng)脈高壓，從而加重右心后負(fù)荷。這就要求我們麻醉師在麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程中要以降低PAP和肺血管阻力，合理應(yīng)用血管活性藥物，減輕右心后負(fù)荷為原則，避免缺氧和使用對(duì)心肌抑制較重或引起肺血管收縮的藥物。盡早合理應(yīng)用多巴胺3～10ug/kg/min或多巴酚丁胺4～14ug/kg·min，硝普鈉0.5～4.5ug/kg·min泵注;使中心靜脈壓保持在5～12cm H2O。

CHD伴肺動(dòng)脈高壓患者由于發(fā)育差、營(yíng)養(yǎng)狀況差、體重相對(duì)低于同齡人，術(shù)前反復(fù)上呼吸道感染及心力衰竭，加上特殊的高原低氧環(huán)境給麻醉操作、管理增加了難度。麻醉處理的重點(diǎn)在于維持SpO2及心功能的穩(wěn)定、減少肺動(dòng)脈壓力的波動(dòng)、圍手術(shù)期盡量減少不良刺激、保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。由于高原心臟手術(shù)后早期組織氧耗氧量明顯增加，因此術(shù)后比平原更容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定是否有代謝性酸中毒，CPB結(jié)束后我們發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒較平原地區(qū)難以糾正，所需時(shí)間長(zhǎng)，可能與患者長(zhǎng)期處于缺氧環(huán)境導(dǎo)致了組織細(xì)胞能量代謝的無(wú)氧糖酵解途徑明顯較平原地區(qū)活躍，乳酸產(chǎn)生量較多，從而使患者術(shù)前長(zhǎng)期處于并適應(yīng)了代酸的體內(nèi)環(huán)境，并且氧供明顯高于氧耗，但組織細(xì)胞代謝的方式可能仍以無(wú)氧代謝為主[3]，因此出現(xiàn)了持續(xù)的代酸而無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)徹底糾正，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果我們采取補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉及20%碳酸氫鈉以糾正缺氧所致的代謝性酸中毒。

在本組病例中我們發(fā)現(xiàn)高原病人對(duì)肝素非常敏感，注入常規(guī)量肝素鈉3mg/kg 5min后，ACT均大于1150s，比平原平均長(zhǎng)85s左右，而在CPB結(jié)束后，滴注魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素，肝素劑量與魚(yú)精蛋白之比為1:1～1.5，但ACT仍然高于正常值范圍。因我們有1例病人死于魚(yú)精蛋白過(guò)敏，故我們?cè)谥鲃?dòng)脈拔管前注入魚(yú)精蛋白試驗(yàn)量(0.6mg/kg)，觀察生命體征、皮膚顏色、神經(jīng)系統(tǒng)等變化，如無(wú)異常，余量一次緩慢注入。

CPB結(jié)束前應(yīng)用超濾使血液濃縮，有利于盡快減少炎癥因子量和凝血因子生理濃度的恢復(fù)。我們采用淺、中度低體溫循環(huán)技術(shù)，同時(shí)應(yīng)用大量激素、應(yīng)用超濾等技術(shù)，有效地防止了CPB導(dǎo)致的炎性介質(zhì)的釋放，減輕了CPB后肺損傷的程度。CPB結(jié)束后維持良好的體溫、電解質(zhì)正常，尤其是鈣離子以及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而使術(shù)終達(dá)到較好的凝血狀態(tài)，減少庫(kù)血的輸入。

在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有足夠長(zhǎng)的時(shí)間吸氧去氮，以增加患者對(duì)缺氧的耐受并降低肺血管阻力以減輕右心室后負(fù)荷[4]。根據(jù)中心靜脈壓控制輸液速度，避免右心負(fù)荷過(guò)重，持續(xù)糾酸，持續(xù)應(yīng)用小劑量腎上腺素等綜合措施才能維持CPB后乃至術(shù)后的體循環(huán)阻力在正常范圍和最終的循環(huán)穩(wěn)定。