作者：沈海燕，杜立武，蔡有松

【關鍵詞】 重度創傷性失血性休克 麻醉處理 容量

1 病例資料

患者，男，42歲，體重62kg。因車禍致“全身多發傷”入院，急診擬行“剖腹探查術，雙下肢毀損傷血管再植術”。入室時，患者神志淡漠，面色蒼白，呼吸微弱，無創血壓測不出，觸診大動脈搏動細弱，心率150次/min，血氧飽和度因四肢寒涼測不出。快速開放靜脈通道，頸內靜脈穿刺置管。進行容量復蘇，采用氣管內插管全身麻醉。全麻誘導：地塞米松10mg，咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，氯胺酮80mg，維庫溴胺8mg，氣管插管。右側橈動脈穿刺測壓，靜脈復合吸入麻醉維持。普外科急行剖腹探查術：發現腹膜后巨大血腫，腸系膜廣泛滲血。急查血氣分析，結果示：pH 7.145，PaCO2 48.2mmHg，PaO2 177.5mmHg，BE 13。給予5%碳酸氫鈉250ml。普外科手術結束，骨科接著行“雙下肢清創，毀損血管再植術”，手術歷時6h，術中輸液：林格氏液4500ml，膠體液(萬紋)3500ml，紅細胞懸液15單位(3000ml)，血漿2000ml，白蛋白40g。多巴胺3～5μg/(kg·min)，收縮壓80～90mmHg，舒張壓40～50mmHg之間，心率100～130次/min，血氧飽和度98%，PET CO2 40～45mmHg之間。尿量750ml。手術結束，自主呼吸未恢復，帶管回重癥監護病房，生命體征平穩。術后8h自主呼吸恢復，16h后意識清楚。因全身多處骨折，于3個月后康復出院。

2 討論

有效的擴容是搶救成功的關鍵所在。盡快建立靜脈通道，低血容量休克早期以乳酸林格氏液效果最好，后期不主張大量輸注晶體液，以膠體液、血漿等提高血漿滲透壓，改善和恢復組織及微循環的灌注和氧運輸。

糖皮質激素在復蘇早期使用，減少自由基生成，改善組織代謝和對抗多種體液介質，抑制PLA2激活。對減輕嚴重創傷導致的全身炎癥反應綜合征有著重要作用。激素有誘發應激性潰瘍的危險，治療期間應注意胃黏膜保護作用。

使用血管活性藥能達到更好的抗休克效果。在嚴重的休克時，單憑擴容并不能解決休克帶來的所有問題，對于出血量多且病情危重時可以給予小劑量多巴胺提升血壓，或者去甲腎上腺素。小劑量多巴胺可增加心肌收縮力，擴張內臟血管作用，大劑量使用對組織缺血、缺氧不利。

早期給予抗感染及支持治療，以增強患者的抵抗力，預防多器官功能障礙綜合征。

糾正酸堿失衡，長時間組織缺血、缺氧，并且有嚴重酸中毒存在，為阻斷休克的惡性循環，可考慮使用堿性藥物，以減輕酸中毒對機體的危害。