【摘要】 目的 探討左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者行胸外科手術(shù)的麻醉處理方法。方法 回顧性分析64例LBBB患者行胸外科手術(shù)的麻醉處理。依據(jù)LBBB程度及有無(wú)合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)將患者分為3組：完全性LBBB組(CLBBB組)11例，左前分支傳導(dǎo)阻滯組(ALBBB組)39例，ALBBB+RBBB組14例。所有患者均在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下予麻醉誘導(dǎo)行雙腔氣管導(dǎo)管插管，并建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以丙泊酚、芬太尼等維持麻醉。觀察各組手術(shù)與麻醉的相關(guān)情況、手術(shù)與麻醉最終結(jié)果及并發(fā)癥、圍術(shù)期心血管事件，并與同期本院胸外科手術(shù)整體情況進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 64例患者無(wú)住院死亡，3組間手術(shù)與麻醉并發(fā)癥、術(shù)中循環(huán)狀況差異無(wú)顯著性。手術(shù)并發(fā)癥率與死亡率不高于同期所有胸外科手術(shù)。結(jié)論 在完善有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、選擇合適麻醉方法、維持圍術(shù)期循環(huán)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，CLBBB和ALBBB合并RBBB的患者可安全進(jìn)行胸外科手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 胸外科手術(shù);麻醉;左束支傳導(dǎo)阻滯

Abstract: Objective To explore the anesthetic management in thoracic surgery for patients with left bundle-branch block (LBBB). Methods 64 patients with LBBB undergoing thoracic surgery were analyzed retrospectively with respect to the management of anesthesia. Based on their degrees of LBBB as well as presence or absence of accompanied right bundle-branch block (RBBB)， these patients were pided into 3 groups: complete left bundle-branch block (CLBBB) group (n=11)， anterior left bundle-branch block (ALBBB) group (n=39) and ALBBB+RBBB group (n=14). All the patients were anesthetized with double lumen tube， artery and central vein catheterized for continuous invasive blood pressure and central venous pressure monitoring. The perioperative cardiac events， surgical and anesthesia results and complications as well as mortality were recorded and compared with all the other thoracic cases in our hospital within the same period.Results There was no mortality in all of these patients and there was no significant difference of major complications in three groups. Conclusions With continuous invasive hemodynamic monitoring， proper anesthesia techniques and stabilized intraoperative hemodynamics， patients with CLBBB or ALBBB accompanied with RBBB can undergo secured thoracic surgery.

Key words： thoracic surgery; anesthesia; left bundle-branch block

左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)在人群中的發(fā)生率很低，多數(shù)LBBB被認(rèn)為是由病理性因素引起，而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)在臨床上多見于老年患者，多伴有心臟器質(zhì)性病變，心電圖常合并電軸左偏、ST-T波改變或房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。就單純CLBBB而言，對(duì)機(jī)體最大的影響在于可能促發(fā)急性左、右心室失同步繼而引發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成循環(huán)衰竭而危及生命。因此，進(jìn)行重大手術(shù)前有必要預(yù)防性安置心臟起搏器，以避免心臟意外[1]。但對(duì)于限期手術(shù)患者安置何種類型的起搏器及安置起搏器的時(shí)機(jī)、必要性并沒有明確的處理方案。為此，我們通過本科室麻醉信息系統(tǒng)及住院病歷回顧性分析我院近年來(lái)連續(xù)10 935例擇期胸外科手術(shù)中64例LBBB患者的麻醉處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本科室麻醉信息系統(tǒng)記錄2006年8月—2009年12月?lián)衿谛赝饪剖中g(shù)共10 935例， 檢索出LBBB患者64例。按LBBB的程度及有無(wú)合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)將以上64例患者分為3組：CLBBB組11例，左前分支傳導(dǎo)阻滯組(ALBBB組)39例，ALBBB+RBBB組14例。3組患者一般情況比較見表1。3組年齡、體重、身高、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。64例患者中部分患者術(shù)前行心臟超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影檢查。CLBBB組4例術(shù)前診斷為高血壓病(36.4%)，1例2型糖尿病(9.1%);ALBBB組有8例術(shù)前診斷為高血壓病(20.5%)，1例腎移植術(shù)后(2.6%)，1例術(shù)前心房纖維性顫動(dòng)(房顫，2.6%)，1例超聲心動(dòng)圖示輕度肺動(dòng)脈高壓、左心室舒張功能減退(2.6%)，1例2型糖尿病(2.6%);ALBBB+RBBBB組1例診斷為高血壓病(7.1%)。表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者均未予術(shù)前麻醉用藥，實(shí)施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)予丙泊酚、維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨、芬太尼或舒芬太尼，輔以咪達(dá)唑侖;麻醉維持以丙泊酚為主，輔以芬太尼或舒芬太尼，部分患者輔以七氟烷或地氟烷加強(qiáng)術(shù)中麻醉效果;術(shù)中根據(jù)患者情況給予心血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn);所有患者均行雙腔氣管導(dǎo)管插管，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP)、連續(xù)中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和體溫。64例患者均未于術(shù)前經(jīng)靜脈預(yù)防性安裝臨時(shí)或永久性心臟起搏裝置。

1.3 觀察指標(biāo) 將各組患者手術(shù)及麻醉相關(guān)情況、手術(shù)與麻醉最終結(jié)果及并發(fā)癥、圍術(shù)期心血管事件進(jìn)行比較，并與我院同期胸外科手術(shù)整體情況進(jìn)行對(duì)比研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示。 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料組間比較采用方差分析和兩兩比較的q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉與手術(shù)情況 CLBBB組10例行單純?nèi)椋?例全麻復(fù)合椎旁阻滯;組內(nèi)5例行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，3例行胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，1例胸腹兩切口食管癌根治術(shù)，1例三切口食管癌根治術(shù)+脾切除術(shù)，1例正中切口縱隔腫瘤切除術(shù)。ALBBB組中34例行單純?nèi)椋?例全麻復(fù)合椎旁阻滯;組內(nèi)20例行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，5例行常規(guī)開胸全肺切除術(shù)，2例行胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，4例食管手術(shù)，5例縱隔腫瘤切除術(shù)，2例縱隔鏡檢，1例剖胸探查。ALBBB+RBBB組14例患者共進(jìn)行15例次手術(shù)，其中1例患者相隔19個(gè)月分別進(jìn)行原發(fā)肺癌根治術(shù)與原發(fā)食管癌根治術(shù)，14例次行單純?nèi)椋?例次全麻復(fù)合椎旁阻滯;組內(nèi)11例次行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，2例次行胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，1例次行左胸弓下食管癌根治術(shù)，1例次行食管拔脫術(shù)。

2.2 術(shù)中心血管事件 CLBBB組中4例患者(36.4%)術(shù)中需要應(yīng)用血管活性藥物以維持循環(huán)平穩(wěn)，1例(9.1%)術(shù)中心室率長(zhǎng)時(shí)間低于60次/min，但未影響循環(huán)平穩(wěn)。ALBBB組中1例(2.6%)術(shù)中手術(shù)刺激誘發(fā)房顫，1例(2.6%)術(shù)中頻發(fā)房性期前收縮。ALBBB+RBBB組1例(7.1%)術(shù)中手術(shù)刺激誘發(fā)房顫，自動(dòng)恢復(fù)竇性心律，2例(14.3%)術(shù)中頻發(fā)房性期前收縮。CLBBB組術(shù)中血管活性藥物使用明顯多于其余2組(P<0.05)，而ALBBB+RBBB組術(shù)中心律失常發(fā)生率高于其余2組(P<0.05)。

2.3 術(shù)后相關(guān)情況 64例患者無(wú)住院死亡，CLBBB組1例胸腔鏡輔助肺葉切除患者因胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血于術(shù)后第1天急診進(jìn)行剖胸探查止血術(shù);ALBBB組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;ALBBB+RBBB組1例食管拔脫術(shù)患者術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后早期因呼吸衰竭在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行呼吸輔助治療，后呼吸衰竭康復(fù)出院。合并LBBB的患者手術(shù)總體死亡率及并發(fā)癥與同期我院胸外科手術(shù)患者總體水平差異無(wú)顯著性(2007—2009年胸外科患者住院死亡率為0.56%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%)(P>0.05)。

3 討 論

ECG診斷CLBBB患者多數(shù)并存心臟器質(zhì)性病變，常見為冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣病變及各種心肌病[2]。文獻(xiàn)報(bào)道在雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯中，CLBBB最具有臨床危險(xiǎn)性。通常認(rèn)為，LBBB合并電軸左偏者較電軸正常者的預(yù)后差;LBBB合并Ⅰ度AVB者，提示同時(shí)存在RBBB，Ⅰ度AVB表示阻滯部位在希氏束內(nèi)或以上，病變深而且廣泛。

對(duì)于LBBB患者術(shù)前是否安置心臟起搏器尚存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，對(duì)術(shù)前無(wú)心臟癥狀的單純LBBB患者，如果手術(shù)刺激小，患者能夠耐受低位硬膜外麻醉，一般無(wú)需預(yù)防性安置心臟起搏器;而對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，則麻醉具有極大的生命危險(xiǎn)性，以術(shù)前預(yù)防性安置心臟起搏器為妥[3]。但也有研究認(rèn)為L(zhǎng)BBB往往是心臟器質(zhì)性病變的結(jié)果，可加重心臟疾病的病變程度，而非獨(dú)立進(jìn)展的原發(fā)疾病，故新發(fā)的LBBB與心肌缺血、心肌梗死并不相關(guān)[4] ，所以在擇期手術(shù)之前只預(yù)防性安置起搏器而不針對(duì)原發(fā)病治療，并不能減少心臟意外的發(fā)生[5]。另外，對(duì)于術(shù)前尚未安裝起搏器的限期手術(shù)患者，如果在術(shù)前安裝永久性起搏器，預(yù)約安裝時(shí)間、安裝起搏器后的常規(guī)抗凝，都有可能影響外科手術(shù)的時(shí)機(jī)，所以，預(yù)防性安裝起搏器的指征并不強(qiáng)[6]。

鑒于LBBB患者圍術(shù)期的最大風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生左心室失同步或高度AVB，為此，圍術(shù)期我們應(yīng)做好心臟原發(fā)疾病的治療與預(yù)防，在全程有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)下，嚴(yán)密調(diào)控循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，將收縮壓維持在12 kPa以上，一旦發(fā)生循環(huán)波動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，糾正低血壓，并請(qǐng)外科醫(yī)師輕柔操作;慎用可能加重心臟傳導(dǎo)阻滯的藥物。另外，作為預(yù)防和治療影響循環(huán)的左心室失同步或高度AVB的重要保障措施，我們于消毒后常規(guī)粘貼經(jīng)皮起搏電極并測(cè)試起搏功能，且備好心外膜起搏導(dǎo)線和臨時(shí)起搏器。如果術(shù)中發(fā)生左心室失同步或高度AVB嚴(yán)重干擾循環(huán)，先行經(jīng)體表電極的心臟起搏;如果經(jīng)體表起搏效果不佳，則在開胸狀態(tài)下由外科醫(yī)師將起搏導(dǎo)線固定于左心室表面進(jìn)行起搏治療，這樣就可有效保證左心室的心室率，維持有效心排血量，避免起搏電極在右心室無(wú)法起搏左心室的狀態(tài)。本組64例雖經(jīng)上述準(zhǔn)備，但術(shù)中尚無(wú)需要起搏的病例，是否可以完全省略仍有待進(jìn)一步增加病例觀察。

綜上所述，在完善有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、采用合適麻醉方法、備好經(jīng)皮起搏電極和心外膜起搏設(shè)備的基礎(chǔ)上，維持圍術(shù)期循環(huán)平穩(wěn)，及時(shí)使用血管活性藥物，避免圍術(shù)期循環(huán)劇烈波動(dòng)，CLBBB和ALBBB合并RBBB的患者可安全接受胸外科手術(shù)，術(shù)前心臟起搏裝置安裝與否有待更大樣本的研究。