【摘要】 目的 探討老年人腹腔鏡下結(jié)、直腸癌手術(shù)麻醉的安全性。 方法 回顧性分析85例>70歲行腹腔手術(shù)的結(jié)、直腸癌病人的麻醉資料。 結(jié)果 氣腹后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸末CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)較氣腹前顯著升高，經(jīng)處理，其中80例患者術(shù)中上述各值在正常范圍，2例出現(xiàn)高碳酸血癥，3例皮下氣腫并PETCO2異常升高，經(jīng)過(guò)度通氣等治療后，均恢復(fù)良好，無(wú)麻醉死亡病例。 結(jié)論 充分術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)管理，妥善處理并發(fā)癥，老年人腹腔鏡下行結(jié)、直腸癌手術(shù)的麻醉是安全的。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 麻醉

腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，極大降低了對(duì)患者機(jī)體生理功能的干擾，術(shù)后恢復(fù)快。理論上，微創(chuàng)性腹腔鏡手術(shù)更適合于老年患者。但對(duì)于耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，由于長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳（CO2）氣腹和體位改變等因素可能給機(jī)體的生理帶來(lái)較大影響，尤其是老年患者心肺儲(chǔ)備功能低下，給麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)者共401例，其中＞70歲有85例，筆者回顧分析其麻醉資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 85例中，男性60例，女性25例，年齡（73.89±3.18）歲（70～85歲），直腸癌48例，結(jié)腸癌37例。其中45例合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎、肺心病等其它疾病。所有病例術(shù)前均行肺功能測(cè)定，輕、中度通氣功能障礙60例，余25例肺功能基本正常。

1.2 方法 采用靜吸復(fù)合全麻，以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、維庫(kù)溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合維持麻醉，控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg(氣腹后7～8 mL/kg)，呼吸頻率12 min-1(氣腹后調(diào)整為12～16 min-1)，根據(jù)PETCO2值調(diào)整呼吸參數(shù)，8例氣腹時(shí)間＞4 h者監(jiān)測(cè)血?dú)猓?例術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常情況者行血?dú)夥治?。氣腹壓力?2～14 mmHg。多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率(HR)、呼氣未CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)。記錄氣腹前、氣腹后10、30 min及放氣后10 min的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以x±s表示，組間比較用方差分析，兩兩間比較用Dunnettt檢驗(yàn)。以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 氣腹前后各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)見表1。氣腹后各時(shí)間點(diǎn)Ppeak均較氣腹前顯著增高，放氣后10 min恢復(fù)至氣腹前水平，PETCO2于氣腹后10 min開始增高，并呈逐漸上升的趨勢(shì)，放氣后10 min仍較氣腹前高，大部分患者經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)后，PETCO2在正常范圍內(nèi)。2例患者因術(shù)中PETCO2監(jiān)測(cè)出現(xiàn)故障，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)后出現(xiàn)煩燥，血壓高，心率快，面色潮紅，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaCO2分別達(dá)70 mmHg和85 mmHg，給予過(guò)度通氣等處理，3 h左右清醒撥管。另3例患者氣腹后2 h左右PETCO2驟升至60 mmHg以上，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，告知手術(shù)醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)，呼吸參數(shù)調(diào)整為VT 7 mL/kg，呼吸頻率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12號(hào)針頭穿刺皮下排氣，術(shù)后繼續(xù)機(jī)械通氣，1例在手術(shù)室內(nèi)3 h后清醒撥管，另外2例送ICU用呼吸機(jī)控制呼吸，2 h內(nèi)均完全清醒撥管。氣腹前后脈搏血氧飽和度無(wú)顯著差異，氣腹后血壓脈搏明顯增高，30 min后趨于穩(wěn)定。所有患者均安全渡過(guò)手術(shù)麻醉期，無(wú)麻醉死亡病例。

3 討論

3.1 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉選擇 腹腔鏡根治結(jié)直腸癌的有效性和安全性，已得到多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究和論證[1]。腹腔鏡需要CO2氣腹，對(duì)老年患者生理影響最大的是CO2氣腹后呼吸、循環(huán)改變。

表1 氣腹前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（略）

Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum

SpO2:脈搏血氧飽和度；PETCO2:呼氣末CO2分壓；Ppeak:氣道峰壓；HR:心率；MAP:平均動(dòng)脈壓. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.

與氣腹前組比較，☆：P<0.05.

結(jié)直腸癌手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間長(zhǎng)，且手術(shù)過(guò)程中需頭低腳高位，老年患者自身調(diào)節(jié)能力差，常合并其它疾病，對(duì)呼吸循環(huán)影響更大。因此，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，常規(guī)行肺功能檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)嚴(yán)重通氣功能障礙，以開腹手術(shù)為宜。積極治療內(nèi)科合并癥，心肺功能糾正到最佳狀態(tài)。在麻醉選擇方面，為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，以全麻控制呼吸較為安全[2]。

3.2 麻醉管理 從表1可以看出氣腹后Ppeak、PETCO2、血壓、脈率明顯升高，其原因是CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高，促使膈肌上抬和胸內(nèi)壓升高，肺順應(yīng)性下降，肺內(nèi)分流量增大[3]。氣腹時(shí)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯增加，可使心率增加，心輸出量增加[4]，PETCO2升高加重血壓升高心率增快。基于以上生理改變，麻醉處理要點(diǎn)：(1)氣腹使氣道壓增高，頭低位加重了氣道壓升高，過(guò)高的氣道壓易致肺損傷，氣腹后宜調(diào)整較低潮氣量，盡量降低氣腹壓力，必要時(shí)呼吸模式由容量控制改為壓力控制。(2)氣腹后保證足夠麻醉深度，合理應(yīng)用β受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑，維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。(3)氣腹前較大潮氣量，維持較低PETCO2，已有文獻(xiàn)報(bào)道降低行氣腹時(shí)PETCO2對(duì)氣腹期間高碳酸血癥有一定的預(yù)防作用[5]。氣腹后用較低潮氣量，增加呼吸頻率的方法，增加分鐘通氣量，維持PETCO2在正常范圍。(4)PaCO2與PETCO2有良好的相關(guān)性，術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失調(diào)，長(zhǎng)時(shí)間氣腹應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)釶aCO2。

3.3 并發(fā)癥處理 (1)皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡氣腹手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%[5]。原因主要與腹壓過(guò)高，穿刺失誤或trocar脫出氣體直接進(jìn)入皮下；反復(fù)穿刺trocar或器械反復(fù)進(jìn)出trocar致切口皮下間隙增大有關(guān)[6]。本院常規(guī)用絲線縫合固定金屬trocar于腹壁，發(fā)生率大大降低，多年來(lái)僅發(fā)現(xiàn)3例，均發(fā)生年老消瘦患者，可能由于皮下組織疏松，CO2更易彌散。一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫并PETCO2驟升，宜盡快結(jié)束手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹，同時(shí)降低氣腹壓，用中號(hào)粗針頭在氣腫處多點(diǎn)穿刺排氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量不變，增快呼吸頻率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及時(shí)行血?dú)夥治觥?2)術(shù)中若出現(xiàn)PETCO2異常升高，氣道壓驟升，循環(huán)不穩(wěn)，應(yīng)排除氣腹機(jī)故障，通常為開關(guān)失靈，CO2持續(xù)注入腹腔，腹內(nèi)壓異常增高所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹內(nèi)壓為18.70～25.72 mmHg，需減壓，當(dāng)腹內(nèi)壓＞26.62 mmHg，應(yīng)立即腹腔減壓，去除氣腹[8]。目前新的氣腹機(jī)壓力上限為15 mmHg，可有效預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。CO2排出需一定時(shí)間，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥及心肺功能不佳患者，不要過(guò)分追求在手術(shù)室內(nèi)拔管，可轉(zhuǎn)恢復(fù)室或ICU用呼吸機(jī)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，因呼吸機(jī)控制呼吸比麻醉機(jī)舒適，患者能耐受，待患者自然清醒，查血?dú)釶aCO2正常后拔管更安全。 總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，氣腹時(shí)間縮短，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)管理，妥善處理并發(fā)癥，老年人腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉是安全的。