【關(guān)鍵詞】 老年 麻醉

高齡對身體各器官產(chǎn)生不同程度的影響使臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加。由于營養(yǎng)、疾病和其他因素的影響，老年人個體間的生理年齡與實際年齡也有較大的差異[1]。所以為了保證手術(shù)的成功，術(shù)前應(yīng)熟悉老年人的各項化驗檢查結(jié)果及病情特征，從而做出適當(dāng)?shù)倪x擇。

1 老年人生理特點及常見合并癥

1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多呈退行性改變。大腦皮質(zhì)呈進行性萎縮，受體數(shù)量減少，神經(jīng)元物質(zhì)不斷喪失，神經(jīng)突觸的傳遞減慢，且神經(jīng)遞質(zhì)合成率降低，故神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退。因此老年人對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物較為敏感。高齡降低自主神經(jīng)的興奮性，減弱對兒茶酚胺的反應(yīng)性及阻滯β腎上腺素能興奮，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)對應(yīng)激反應(yīng)遲鈍易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓[2]。

1.2 呼吸系統(tǒng) 高齡對呼吸系統(tǒng)影響較大。由于胸壁及肺組織彈力減退，易出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，且支氣管黏膜纖維化使管腔變窄易導(dǎo)致阻塞性通氣障礙;肺泡數(shù)目減少，肺活量減小，通氣血流比例下降，肺儲備和氣體交換功能下降，從而容易引發(fā)老年性低氧血癥。高齡對缺氧及二氧化碳蓄積而增加通氣反應(yīng)的作用也減少，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增多，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺水腫、肺不張等，從而容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。

1.3 心血管系統(tǒng) 老年人心臟的最大心率反應(yīng)減慢及心肌收縮和舒張所需時間延長，導(dǎo)致心臟儲備功能降低，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心血管系統(tǒng)對應(yīng)激反應(yīng)能力減弱，從而導(dǎo)致心律失常發(fā)生率增加。老年人動脈硬化外周血管阻力增加，常合并高血壓、冠狀動脈硬化等疾病[4]。雖然心血管功能有時已明顯受損，但在安靜狀態(tài)下血流動力學(xué)仍可保持相對穩(wěn)定。

1.4 肝臟的改變 老年人肝臟發(fā)生退行性改變。肝體積縮小，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝臟血流量減少，酶活性降低，清除率下降，從而使多種麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化和清除率減慢。肝臟合成凝血因子減少可能增加術(shù)野滲血。合成蛋白質(zhì)的能力減少導(dǎo)致藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，使更多藥物以游離形式進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]。

1.5 腎臟的改變 老年人腎組織萎縮，腎單位減少，腎小球數(shù)量減少1/2～1/3，腎血管硬化血流量減少，從而腎小球濾過率和尿濃縮能力降低，故經(jīng)腎臟排泄藥物作用時間延長。老年人由于腎臟產(chǎn)生和釋放促紅細(xì)胞生成素能力降低，可能有一定程度的貧血[6]。

1.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變 老年病人糖耐量降低易并存糖尿病，故圍手術(shù)期不宜經(jīng)靜脈補充大量含糖液體。高齡病人體液總量較青年人少，常呈一定程度的脫水狀態(tài)，易出現(xiàn)水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂[7]。

2 老年人手術(shù)麻醉

2.1 術(shù)前評估與麻醉前用藥 老年人全身性生理功能降低，合并癥增多，從而對麻醉手術(shù)的耐受性降低。故術(shù)前對病人的生理病理狀態(tài)做全面評估，重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件[8]。老年人對嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓，而對巴比妥類及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性增高產(chǎn)生呼吸抑制，故用藥量應(yīng)減少。

2.2 局部麻醉 局部浸潤、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉對全身的生理影響小，術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙。早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量和延長反復(fù)給藥的間隔時間。麻醉效果要保證滿意，如鎮(zhèn)痛不全應(yīng)激增強可導(dǎo)致高血壓、心動過速等，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來彌補[9]。

2.3 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻) 老年人脊髓及周圍神經(jīng)退行性變，神經(jīng)元數(shù)量減少，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙吸收減慢，容易擴散，故老年人脊麻起效快、擴散廣、阻滯時間延長，所以只需少量局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。由于老年病人有心血管疾病潛在的可能，故實施麻醉時應(yīng)加強監(jiān)護，密切監(jiān)測血流動力學(xué)改變[10]。

2.4 連續(xù)硬膜外阻滯 對于一般情況及心肺功能較好的老年人施行下腹部及其以下部位手術(shù)，連續(xù)硬膜外阻滯效果較好。由于老年人的硬膜外間隙變窄、容積減小、椎間孔閉縮、椎管狹窄、蛛網(wǎng)膜絨毛顯著增大，以致很少的局麻藥也可出現(xiàn)高平面的硬膜外阻滯效果。所以老年病人應(yīng)小劑量分次給藥，并密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，維持呼吸穩(wěn)定。老年人脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，可以采用側(cè)入法。老年人血管壁多硬化而失去彈性，脆性增大，盡管穿刺置管較輕柔緩慢，亦難免杜絕有損傷出血。一旦出血應(yīng)重視出血量多少，采用不同的處理方法。如生理鹽水沖洗和少量退管避開對損傷點的繼續(xù)刺激，出血多應(yīng)更換穿刺間隙，否則應(yīng)放棄硬膜外麻醉，必要時保留導(dǎo)管引流觀察出血情況和靜脈給止血劑，以預(yù)防硬膜外血腫所致截癱。術(shù)中應(yīng)保持通暢的靜脈通路，充分氧供，實時監(jiān)測，鎮(zhèn)痛完全，視情況給予靜脈輔助藥，確保麻醉滿意順利.硬膜外腔微量泵持續(xù)給藥，更有利于老年人手術(shù)和麻醉過程中循環(huán)穩(wěn)定的維持[11]。

2.5 全身麻醉 對全身情況差而實施心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，則應(yīng)選擇全身麻醉。它不僅便于進行呼吸道管理及保證給氧，又能有效抑制手術(shù)的強烈刺激。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用對心血管抑制輕的藥物，藥物搭配合理且劑量恰當(dāng)。整個誘導(dǎo)期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣[12]。常用的方法有：芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、琥珀膽堿1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg[13]。丙泊酚可使血壓和心率下降明顯且回升慢，琥珀膽堿可增加顱內(nèi)壓，依托咪酯對心血管抑制輕微，故根據(jù)病人病情選擇更為適宜的麻醉藥。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉為宜。吸入低濃度恩氟烷或異氟烷，同時加用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。避免單用一種藥物的弊端，使麻醉更平穩(wěn)。由于老年人對麻醉藥物敏感及代謝率降低，應(yīng)盡量選用短效麻醉藥物或劑量酌減。術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸不滿意者，應(yīng)找出原因，采取積極措施，不宜積極催醒，最好等自然清醒，有足夠通氣量，SPO2>95 %再拔出氣管導(dǎo)管。

2.6 術(shù)后管理 術(shù)后防止呼吸道感染及心肌梗死，因此術(shù)中吸痰應(yīng)遵循無菌原則，維持循環(huán)穩(wěn)定，使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可避免因疼痛引起高血壓、心動過速甚至心肌缺血[14]。由于老年人呼吸儲備不全，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、肌松藥殘留作用，易引起術(shù)后通氣不足，應(yīng)及時吸氧及時治療，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭。