【關鍵詞】 老年 麻醉

高齡對身體各器官產生不同程度的影響使臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加。由于營養、疾病和其他因素的影響，老年人個體間的生理年齡與實際年齡也有較大的差異[1]。所以為了保證手術的成功，術前應熟悉老年人的各項化驗檢查結果及病情特征，從而做出適當的選擇。

1 老年人生理特點及常見合并癥

1.1 中樞神經系統 老年人的中樞神經系統多呈退行性改變。大腦皮質呈進行性萎縮，受體數量減少，神經元物質不斷喪失，神經突觸的傳遞減慢，且神經遞質合成率降低，故神經傳導系統功能衰退。因此老年人對作用于中樞神經系統的藥物較為敏感。高齡降低自主神經的興奮性，減弱對兒茶酚胺的反應性及阻滯β腎上腺素能興奮，導致心血管系統對應激反應遲鈍易發生嚴重的低血壓[2]。

1.2 呼吸系統 高齡對呼吸系統影響較大。由于胸壁及肺組織彈力減退，易出現阻塞性通氣障礙，且支氣管黏膜纖維化使管腔變窄易導致阻塞性通氣障礙;肺泡數目減少，肺活量減小，通氣血流比例下降，肺儲備和氣體交換功能下降，從而容易引發老年性低氧血癥。高齡對缺氧及二氧化碳蓄積而增加通氣反應的作用也減少，導致肺部并發癥增多，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺水腫、肺不張等，從而容易導致術后呼吸衰竭或呼吸系統并發癥[3]。

1.3 心血管系統 老年人心臟的最大心率反應減慢及心肌收縮和舒張所需時間延長，導致心臟儲備功能降低，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心血管系統對應激反應能力減弱，從而導致心律失常發生率增加。老年人動脈硬化外周血管阻力增加，常合并高血壓、冠狀動脈硬化等疾病[4]。雖然心血管功能有時已明顯受損，但在安靜狀態下血流動力學仍可保持相對穩定。

1.4 肝臟的改變 老年人肝臟發生退行性改變。肝體積縮小，肝細胞數量減少，肝臟血流量減少，酶活性降低，清除率下降，從而使多種麻醉藥物的生物轉化和清除率減慢。肝臟合成凝血因子減少可能增加術野滲血。合成蛋白質的能力減少導致藥物與蛋白的結合作用下降，使更多藥物以游離形式進入中樞神經系統[5]。

1.5 腎臟的改變 老年人腎組織萎縮，腎單位減少，腎小球數量減少1/2～1/3，腎血管硬化血流量減少，從而腎小球濾過率和尿濃縮能力降低，故經腎臟排泄藥物作用時間延長。老年人由于腎臟產生和釋放促紅細胞生成素能力降低，可能有一定程度的貧血[6]。

1.6 內分泌系統的改變 老年病人糖耐量降低易并存糖尿病，故圍手術期不宜經靜脈補充大量含糖液體。高齡病人體液總量較青年人少，常呈一定程度的脫水狀態，易出現水電解質或酸堿平衡紊亂[7]。

2 老年人手術麻醉

2.1 術前評估與麻醉前用藥 老年人全身性生理功能降低，合并癥增多，從而對麻醉手術的耐受性降低。故術前對病人的生理病理狀態做全面評估，重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能，調整水電解質及酸堿平衡，為麻醉及術中管理創造良好條件[8]。老年人對嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮痛藥的耐受性降低，易發生呼吸抑制甚至循環抑制產生低血壓，而對巴比妥類及苯二氮卓類鎮靜催眠藥反應性增高產生呼吸抑制，故用藥量應減少。

2.2 局部麻醉 局部浸潤、區域阻滯及神經阻滯麻醉對全身的生理影響小，術后不致有中樞神經功能障礙。早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發癥。但老年人應適當減少劑量和延長反復給藥的間隔時間。麻醉效果要保證滿意，如鎮痛不全應激增強可導致高血壓、心動過速等，可適當應用鎮痛、鎮靜藥物來彌補[9]。

2.3 蛛網膜下腔阻滯(脊麻) 老年人脊髓及周圍神經退行性變，神經元數量減少，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網膜下隙吸收減慢，容易擴散，故老年人脊麻起效快、擴散廣、阻滯時間延長，所以只需少量局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。由于老年病人有心血管疾病潛在的可能，故實施麻醉時應加強監護，密切監測血流動力學改變[10]。

2.4 連續硬膜外阻滯 對于一般情況及心肺功能較好的老年人施行下腹部及其以下部位手術，連續硬膜外阻滯效果較好。由于老年人的硬膜外間隙變窄、容積減小、椎間孔閉縮、椎管狹窄、蛛網膜絨毛顯著增大，以致很少的局麻藥也可出現高平面的硬膜外阻滯效果。所以老年病人應小劑量分次給藥，并密切監測血流動力學變化，維持呼吸穩定。老年人脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，可以采用側入法。老年人血管壁多硬化而失去彈性，脆性增大，盡管穿刺置管較輕柔緩慢，亦難免杜絕有損傷出血。一旦出血應重視出血量多少，采用不同的處理方法。如生理鹽水沖洗和少量退管避開對損傷點的繼續刺激，出血多應更換穿刺間隙，否則應放棄硬膜外麻醉，必要時保留導管引流觀察出血情況和靜脈給止血劑，以預防硬膜外血腫所致截癱。術中應保持通暢的靜脈通路，充分氧供，實時監測，鎮痛完全，視情況給予靜脈輔助藥，確保麻醉滿意順利.硬膜外腔微量泵持續給藥，更有利于老年人手術和麻醉過程中循環穩定的維持[11]。

2.5 全身麻醉 對全身情況差而實施心、胸、顱腦及腹部大手術，則應選擇全身麻醉。它不僅便于進行呼吸道管理及保證給氧，又能有效抑制手術的強烈刺激。麻醉誘導應選用對心血管抑制輕的藥物，藥物搭配合理且劑量恰當。整個誘導期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣[12]。常用的方法有：芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、琥珀膽堿1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg[13]。丙泊酚可使血壓和心率下降明顯且回升慢，琥珀膽堿可增加顱內壓，依托咪酯對心血管抑制輕微，故根據病人病情選擇更為適宜的麻醉藥。術中維持采用靜吸復合麻醉為宜。吸入低濃度恩氟烷或異氟烷，同時加用小劑量鎮痛鎮靜藥。避免單用一種藥物的弊端，使麻醉更平穩。由于老年人對麻醉藥物敏感及代謝率降低，應盡量選用短效麻醉藥物或劑量酌減。術畢蘇醒延遲或呼吸不滿意者，應找出原因，采取積極措施，不宜積極催醒，最好等自然清醒，有足夠通氣量，SPO2>95 %再拔出氣管導管。

2.6 術后管理 術后防止呼吸道感染及心肌梗死，因此術中吸痰應遵循無菌原則，維持循環穩定，使心肌供氧和需氧平衡。術后良好鎮痛可避免因疼痛引起高血壓、心動過速甚至心肌缺血[14]。由于老年人呼吸儲備不全，以及鎮痛鎮靜藥、肌松藥殘留作用，易引起術后通氣不足，應及時吸氧及時治療，預防發生呼吸衰竭。