【關鍵詞】 右肺動脈 主干 栓塞 子宮肉瘤 麻醉

肺動脈主干血栓栓塞在國內發病者較少，在臨床上罕見，我院為一例右肺動脈主干栓塞患者成功地施行了子宮肉瘤切除術，現將其麻醉處理介紹如下：

1 術前情況及準備

患者，女，53歲，45kg，臨床診斷為子宮肉瘤Ⅳ期。擬行子宮、雙側附件及大網膜切除術，患者病史較短，病程發展較快，兩個月內子宮增大至15.0cm×11.0cm，臍上二指。既往有高血壓病史15年，右肺動脈主干血栓栓塞4年，3年前曾患珠網膜下腔出血。X線示：兩肺紋理增重，左肋膈角變鈍，右下肺動脈增寬2.5cm，右下肺動脈第一枝呈“截斷征”，心影增大，肺動脈高壓，肺源性心臟病。心功能Ⅲ級。CT示：右肺動脈主干栓塞，肺動脈高壓，普大型心臟，兩肺上葉、右肺中葉外側段、左肺舌葉上段肺梗塞，左肺上葉肺大泡；ECG示：下壁、外側壁心肌缺血，不完全性右束枝傳導阻滯，左房肥大；肝功能異常，總蛋白30g/L A/G比例倒置，B超顯示：中等量腹水。患者面色發紺，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及干性啰音，二尖瓣聽診區可聞及三級收縮期雜音，雙下肢水腫，入院前曾在院外口服大量激素藥物。

此患者系惡性腫瘤晚期，體質極差，且伴有呼吸及循環系統的重大疾患，心肺功能儲備低下，入院后經內科強心、利尿、輸血等治療，患者雙下肢水腫消失，心功能得到一定恢復，低蛋白血癥及水電解質紊亂得到糾正，術前化驗檢查基本正常。

2 麻醉處理

術前選用東莨菪堿及安定，入室后測血壓14．7/10．7kPa，心率96次/分。靜滴地塞米松20mg后，緩慢靜推50％G．S20ml+西地蘭0.2mg，患者心率降至80bpm。選用全麻快速誘導，靜推氟-芬合劑2ml(氛：芬為50：1)后緩慢靜推安定10mg，待患者入睡，靜推司可林50mg，順利完成氣管插管，遂靜滴2％普魯卡因～0.1％司可林復合液維持麻醉，切皮前靜推芬太尼0.1mg，控制呼吸，動態心電監護，嚴格限制液體入量，開始先輸入706代血漿，以后據情輸血。切除瘤體后，血壓曾一度下降為8/5.33kPa，在心電監護下，加快輸血，用5％G．G．500ml+多巴胺80mg酌情靜滴，使血壓迅速恢復正常，關閉腹腔后，立即停滴復合液，術畢自主呼吸恢復，拔管后安送病房。

3 體會

此患者呼吸循環系統伴發多種疾患，右肺動脈主干血栓栓塞，兩肺多處梗塞從而使肺動脈壓升高，導致肺源性心臟病，同原來的高血壓共同加重了心臟負擔，心臟指數明顯減少。肺循環阻塞，使灌流區肺泡通氣／血流比側增大，導致生理死腔增大，肺動脈高壓使原來陷閉血管代償性擴張，產生靜動脈分流，患者產生低氧血癥和代償性通氣增加，使動脈血CO2分壓低于正常。病人長期處于慢性乏氧狀態。

麻醉選擇，我們采取全麻，因其對呼吸、循環生理擾亂較小，又能改善缺氧，而且便于術中管理。術前用藥選擇東莨菪堿和安定；誘導前，我們給適量西地蘭，旨在盡量加強心肌功能，以免麻醉及術中誘發心律失常，靜滴地塞米松，預防術中出現腎上腺皮質功能不全，提高機體的應激能力。誘導時，我們采用氟-芬合劑、安定、司可林，降低了插管刺激和心血管的應激反應，使誘導安全平穩。麻醉維持，所用藥物對心肌影響輕微，術中采用正壓機械通氣，潮氣量偏小，即可避免氣道壓過大致肺大泡破裂，又可改善血液的氧合能力，提高動脈血PaO2。術中盡量維持血壓穩定，開始輸入代血漿擴容維持循環穩定，疏通微循環以改善組織缺氧。維持適宜的麻醉深度，避免血壓劇烈波動，盡量少用或不用血管活性藥物，減輕心臟前、后負荷，降低心臟氧耗量，避免誘發致命性的心律失常。挽出瘤體吸引腹水時，告知術者操作應緩慢、輕柔，以免大量血液回心，增加心臟前負荷誘發心衰。經過以上謹慎處理，順利完成了手術，患者安全渡過了圍麻醉期。

參 考 文 獻

[1]孫愛達.子宮肉瘤的臨床表現及治療. 見：連利娟，主編. 林巧稚婦科腫瘤學. 第2版. 北京：人民衛生出版社，1994.

[2]白萍，孫建衡，晁紅霞，等.子宮肉瘤153例臨床分析.中華婦產科雜志，1997.