【關(guān)鍵詞】 舌；血管瘤，海綿狀；麻醉

我院收治1例巨大舌海綿狀血管瘤患者，此例患者病程長(zhǎng)，手術(shù)難度大，加之基層醫(yī)院條件、設(shè)備差，我院完成此類手術(shù)尚屬首例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，25歲，因舌部腫塊25年伴進(jìn)食不便入院。其母代訴：幼時(shí)先天舌部即有約拇指大小腫塊，高出舌面，無不適，而未就診，隨著年齡增長(zhǎng)，腫塊亦有增大，偶伴有疼痛，曾自行抗炎治療（具體不詳），腫塊無減小，近來腫塊增大迅速，伴有進(jìn)食不便，被他人送來就診。查體：患者頜面部輕度畸形。張口時(shí)見一約10 cm×10 cm×4 cm大小暗紫色包塊，光滑，質(zhì)軟，占據(jù)整個(gè)舌體的5/6，伸舌無明顯受限，縮舌可見部分腫塊露于口腔外，無明顯觸壓痛，上、下腭黏膜暗紫色，診斷：舌海綿狀血管瘤，擬行舌海綿狀血管瘤切除術(shù)。

術(shù)前檢查各臟器功能無異常，ASA評(píng)分Ⅰ級(jí)。入室即開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、SpO2、ECG。行清醒氣管插管。先靜注咪噠唑倫1 mg，阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg，2％利多卡因液噴喉數(shù)次，行環(huán)甲膜穿刺，注入2％利多卡因液2 ml。面罩加壓給氧去氮后，插入氣管導(dǎo)管一次成功。手控呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰一致，接麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉機(jī)按預(yù)定參數(shù)正常工作。麻醉維持：持續(xù)靜滴丙泊酚，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)滴速，間斷追加異氟醚、芬太尼。麻醉后取平臥位，頭后仰，給予術(shù)野消毒鋪巾，逐步切除血管瘤，徹底止血，保留舌組織占全舌1/3，術(shù)中失血約400 ml。手術(shù)順利。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢15 min患者自主呼吸恢復(fù)，20 min神志清，能完成指令性動(dòng)作，吸盡氣管導(dǎo)管和口腔內(nèi)分泌物后，拔除導(dǎo)管。斷氧5 min SpO2＞95％，送患者回病房。手術(shù)歷時(shí)70 min。家屬放棄病檢。術(shù)后當(dāng)日輸入全血200ml，患者術(shù)后12天好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后第15天，患者因用力后口腔出血，量不詳，以“舌部血管瘤切除術(shù)后口腔出血1天”再次入院觀察。查體：見舌左側(cè)2/3切除，縫合線未脫落，舌根部見血塊黏附未見明顯出血，說話發(fā)音不便，給予抗炎、止血、支持治療，觀察舌部出血情況。次日患者再次口腔出血，鮮紅色，加用立止血注射無效，仍然出血，失血量約500ml，準(zhǔn)備手術(shù)止血，此刻患者突然發(fā)生呼吸驟停，立刻給予平臥，清除口腔內(nèi)積血塊，胸外按壓后恢復(fù)自主呼吸，神志清。隨即進(jìn)手術(shù)室在局麻下行縫合止血，患者安返病房。復(fù)查Hb 75 g/L，輸入懸浮紅細(xì)胞300 ml，繼續(xù)給予抗炎、止血、支持、糾正貧血等治療，嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，舌創(chuàng)面無再出血，7天后間斷拆除縫合線，Hb回升至105 g/L，病情穩(wěn)定出院。共住院24天，隨訪6個(gè)月患者無異常，吞咽正常，能如常人發(fā)音。

2 討論

海綿狀血管瘤（靜脈畸形）好發(fā)于口腔顏面部，常引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙，血管瘤通常在出生后2周出現(xiàn)，女性多見，病變主要發(fā)生在黏膜、皮下，肌層，主要由大小不等的血竇組成，無完整被膜，可單發(fā)或多發(fā)。有些發(fā)生在面部解剖間隙，如翼腭窩、顳下窩早期不易發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)靜脈畸形呈海綿樣、柔軟、易壓縮，可累及頰、舌、唇、造成面部畸形。

舌海綿狀血管瘤診斷不困難，應(yīng)做到早期診斷及早治療。方法很多，如注射硬化劑、激光治療，手術(shù)治療均可?；颊呷绻麅和瘯r(shí)期即治療，效果好，難度小，后遺癥少。成人較小的舌血管瘤，大多數(shù)可在局麻、神經(jīng)阻滯下完成，術(shù)中患者可保持清醒，以減少反流和窒息發(fā)生率，并發(fā)癥少，安全可取。較大舌血管瘤，為確保術(shù)中呼吸道通暢，避免因用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后引起嗜睡，增加窒息的危險(xiǎn)性，應(yīng)以鼻腔清醒插管或者是氣管插管較為安全。還可避免影響到醫(yī)生手術(shù)操作。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺和在舌骨下角處阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支，可獲得會(huì)厭及聲門附近的黏膜麻醉，能保留自主呼吸及保護(hù)性的咽喉反應(yīng)。完善的表面麻醉是取得插管成功的關(guān)鍵。插管只需要給予適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中盡量使患者保持自主呼吸，若全麻過淺靜脈復(fù)合異丙酚，追加芬太尼，維持適當(dāng)麻醉深度。

此類手術(shù)頭部被術(shù)者占據(jù)，而且術(shù)中出血較多，血液易聚積至口咽部，因此麻醉者更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中的呼吸管理，嚴(yán)密觀察，防止意外發(fā)生。術(shù)畢，存留的部分舌組織水腫明顯，并像異物一樣影響舌、咽部的正常運(yùn)動(dòng)，使痰和分泌物不能咽下和咳出，容易發(fā)生呼吸道梗阻。故應(yīng)嚴(yán)格掌握好拔管指征，拔管前應(yīng)吸凈口內(nèi)、氣管內(nèi)分泌物及殘留血液，檢查有無紗布?xì)埩簟２骞軙r(shí)間長(zhǎng)、咽喉組織損傷較大的患者，應(yīng)在術(shù)中給予腎上腺皮質(zhì)激素以預(yù)防喉水腫，估計(jì)術(shù)后難以維持氣道通暢的患者，則應(yīng)在拔管前做預(yù)防性氣管切開術(shù)或保留氣管內(nèi)插管。加強(qiáng)術(shù)后隨訪，若有不適及時(shí)就診，以免發(fā)生意外。總之，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后管理，預(yù)防急性呼吸道梗阻是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵。