【關鍵詞】 嚴重創傷 病人 麻醉處理

嚴重創傷病人有病情復雜、劇變的特點，對某些嚴重創傷病人手術治療是挽救病人生命的唯一有效措施，應盡早實行。對嚴重創傷病人，術前應給予適當量止痛、鎮靜藥，消除病人緊張及恐懼，對已昏迷或垂危病人只應用抗膽堿藥；對處于休克狀態病人，最好是小量、分次靜脈給藥。

此類病人的麻醉選擇可根據病人情況、手術要求選用局部麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉，選用全身麻醉時以氣管內全麻為宜，它可保證充分吸氧，有利于對呼吸進行控制，并能使麻醉醫師有更多的時間處理循環方面的問題?，F將本院收治的嚴重創傷病人的麻醉處理分析如下。

1 臨床資料

本組患者35例，男性30例，女性5例，年齡2～57歲，平均24.2歲，病程1至數小時，均系急診手術，其中顱腦損傷10例，肝脾破裂15例，心臟刺傷2例，胃腸腎破裂8例，合并血氣胸5例，15人合并有軀干四肢不同程度的復合傷和失血性休克。麻醉及手術時間最長570min，最短40min，平均165min。

2 麻醉方法

嚴重創傷如伴有多發骨折、頭頸、軀干損傷病人，都應選用全麻下手術，但必須避免深麻醉，實際上抗休克病人對疼痛反應已較遲鈍，只需維持淺全麻結合肌松藥即可完成手術。

本組患者全麻18例，連硬外17例，分別占51.4%和48.6%，前者為腦外傷，胸部外傷及嚴重復合傷患者。選擇對呼吸、循環干擾較輕的咪唑安定或氯胺酮加肌松劑誘導，經口明視插管，其中3例重危病人未經任何誘導，直接經口插管。年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上神經阻滯下插管。術中以靜吸藥物維持。多選擇氧化亞氮或低濃度氨氟醚加神經安定鎮痛合劑和本可松復合麻醉，視病情及手術需要調節麻醉深淺。對有血氣胸者先作胸前閉式引流后再插管。

對17例無嚴重復合傷，以經各種抗休克治療，有效血容量基本糾正的下肢及腹部患者，選擇連硬外阻滯麻醉，以小劑量、低濃度分次給藥為原則。本組采用1.33%～1.6%利多卡因維持，內含1：20萬的腎上腺素，以減少局麻藥吸收，延長給藥間隔時間。部分病人先行硬外穿刺置管后以局麻加強化藥物開始手術，待病情許可后再酌情給藥至手術結束。

3 結果

35例中死亡3例，占8.57%。1例是嚴重胸部刺傷心臟破裂在術中死亡，另2例為顱腦并胸腹復合傷在術后3小時死亡。32例均安全度過了麻醉和手術，經術后治療，痊愈出院占91.43%。

4 討論

創傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機體對麻醉的負擔，尤其于長時間麻醉時，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過飽和，易招致術后肺部并發癥。創傷急危病人的全麻處理，應及時正確果斷，尤其是有內出血者，在各種綜合治療的同時積極作術前準備，爭取手術時機，正確處理有關麻醉問題。注意糾正低血容量，糾正酸中毒，維護腎功能?？蓽p少并發癥，提高搶救率。具體程序為，保護呼吸道通暢，所有病人均給吸氧，必要時插管。建立可靠的靜脈通道，采用套管針分別置入2條靜脈內較安全。視病情給適當鎮靜、鎮痛劑可減輕疼痛及恐懼心理，亦為實施麻醉作了準備，對CVP、AP、ECG、SaO2、RBC比積、尿量等指標進行必要的監測，綜合判斷，實施麻醉。

對無腦及胸部嚴重復合傷的患者，在有效循環量得以基本糾正、血壓、脈搏、呼吸頻率日趨改善時，選擇硬膜外麻醉。具有鎮痛確切，對全身代謝影響較輕及術后恢復快，無肺部并發癥等優點。值得強調的是，選擇連硬外麻醉，必須遵循小劑量、低濃度，低平面和分次給藥原則，阻滯平面，腹部不超過T6，下肢不超過T10。并根據術中所作的有關血流動力學參數作相應處理，維護血流動力學的穩定。防止由于麻醉因素造成對循環及呼吸的抑制。

對于嚴重創傷、失血病人，不管采用全麻或連硬外阻滯。有關血性休克存在者，早期有血容量的補充甚為重要。本組32例存活者，失血量最多4000ml，平均每人補含鈉平衡液2100ml，全血430mL。最多者補液3600ml，全血2800ml，最少補液1500ml，不輸血。為避免大量入庫存血的不良反應及并發癥。本組輸血者均為新鮮全血。在增加攜氧能力，增進免疫和凝血功能等方面，較庫存血更為可取。麻醉初期，以500～1000ml在10min內輸入，以后逐漸減慢，無肺水腫發生。本組15例嚴重失血性休克，所輸入液體總量為失血的二倍，含全血。其中4例因心率>130/min用了西地蘭。此期間要留置尿管丙記錄尿量，根據各種監測指標決定輸液及輸血量和速度。對于血管活性藥物的使用，只是在輸入大量液體后，血壓仍不升時應用。多選擇麻黃素和多巴胺。對創傷、休克嚴重，一級情況差的患者，給予較大量的糖皮質激素有改善微循環、抗休克、保持細胞溶酶體和防止心肌抑制因子產生的作用。本組11例病人采用氟美松20～30mg，一次經小壺滴入，收到了明顯效果。

綜上所述，創傷急危病人的麻醉處理，應及時、正確、果斷，根據病情，權衡利弊，選擇適當的麻醉方法。麻醉醫生的素質及操作管理水平、必要的監測和綜合處理技能，對創傷急危病人的治療及愈后是極為重要的。