【摘要】 總結分段停循環下四分支人工血管替換全胸腹主動脈的麻醉處理經驗。【方法】 全胸腹主動脈替換術的麻醉處理２１例，所有病人術前口服安定１０ ｍｇ，肌注長托寧１ ｍｇ，嗎啡１０ ｍｇ，靜脈注射咪唑安定０．０１ ～ ０．０３ ｍｇ／ｋｇ，依托咪酯０．１ ～ ０．３ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼５ ～ １０ ?滋ｇ／ｋｇ，哌庫溴銨０．１ ｍｇ／ｋｇ麻醉誘導；間斷給予芬太尼５ ～ １０ ?滋ｇ／ｋｇ，哌庫溴銨０．０５ ｍｇ／ｋｇ，吸入１％ ～ ２％異氟醚持續靜脈輸注異丙酚３ ～ ６ ｍｇ·ｋｇ－１·ｈ－１，維持麻醉。【結果】 麻醉平穩，２１例患者２０例痊愈出院，術后早期死亡１例（病死率４．８％），神經并發癥２例， 經治療痊愈，急性腎衰２例， 經血透治療痊愈。【結論】 全胸腹主動脈替換術的麻醉處理效果良好。

【關鍵詞】 主動脈瘤 體外循環 主動脈替換 麻醉

Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｏｎｅ-ｓｔａｇｅ Ｔｏｔａｌ Ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ Ａｏｒｔａ Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈ Ｆｏｕｒ Ｂｒａｎｃｈ Ｖｅｓｓｅｌ Ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ ｕｎｄｅｒ Ｄｅｅｐ Ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ Ｃａｒａｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｂｙｐａｓｓ ａｎｄ Ｓｕｂｓｅｃｔｉｏｎ Ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ Ａｒｒｅｓｔ

Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｏｎｅ-ｓｔａｇｅ ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔａ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｆｏｕｒ ｂｒａｎｃｈ ｖｅｓｓｅｌ ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ ｕｎｄｅｒ ｄｅｅｐ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ ａｎｄ ｓｕｂｓｅｃｔｉｏｎ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ａｒｒｅｓｔ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗａｓ ｄｏｎｅ ｆｏｒ ２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｏｎｅ ｓｔａｇｅ ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔａ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ． Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｒｅｍｅｄｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｏｒａｌ ｄｉａｚｅｐａｍ １０ ｍｇ，ａｎｄ ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ ｍｏｒｐｈｉｎｅ １０ ｍｇ ａｎｄ ｐｅｎｅｈｙｃｌｉｄｉｎｅ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｌ ｍｇ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗａｓ ｉｎｄｕｃｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｄａｚｏｌａｍ ０．０１～０．０３ ｍｇ／ｋｇ， ｅｔｏｍｉｄａｔｅ ０．１～０．３ ｍｇ／ｋｇ ｆｅｎｔａｎｙｌ ５ ～ １０ μｇ／ｋｇ， ｐｉｐｅｃｕｒｏｎｉｕｍ ０．１ ｍｇ／ｋｇ，ａｎｄ ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｉｓｏｆｌｕｒａｎｅ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ｉｖ． ｂｏｌｕｓｅｓ ｏｆ ｆｅｎｔａｎｙｌ ａｎｄ ｐｉｐｅｃｕｒｏｎｉｕｍ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｓｕｐｐｅｓｓｉｏｎ ｗａｓ ｍｉｌｄ ｄｕｒｉｎｇ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ． Ｔｗｅｎｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ， ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ ｐｅｒｉｏｄ ｗｉｔｈ ａ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ４．８％． Ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｈｙｄｒａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ． Ａｃｕｔｅ ｋｉｄｎｅｙ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｗａｓ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】 Ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｏｎｅ-ｓｔａｇｅ ｔｏｔａｌ ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔａ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｈａｓ ａｎ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍ； ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ； ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔａ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ； ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ

分段停循環下四分支人工血管替換全胸腹主動脈是一種復雜和創傷大的心血管手術［１］，術中麻醉處理充滿挑戰性，要求麻醉醫師充分了解胸腹主動脈瘤的病理生理，熟悉手術的操作過程，要求具有單肺通氣，深低溫停循環、重要臟器及血液保護方面的理論和臨床經驗［２］。目前該類手術相關的文獻資料較少，本文對２１例全胸腹主動脈替換術的麻醉處理經驗進行總結，為這類手術的麻醉處理提供參考，以期減少術中重要器官的并發癥，提高手術成功率。

１ 材料與方法

１．１ 一般資料

男１４例，女７例， 年齡２４ ～ ５７（４１ ± ８）歲， 體質量５０ ～ １００（７０ ± １８） ｋｇ， ＡＳＡⅡ～Ⅳ。慢性ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型主動脈夾層瘤１４例（其中１例合并冠狀動脈硬化性心臟病），慢性ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ型夾層瘤４例（一期行Ｂｅｎｔａｌｌ加全弓及象鼻手術１例，Ｂｅｎｔａｌｌ手術２例，Ｄａｖｉｄ手術１例），馬凡綜合征合并慢性Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型夾層瘤２例，（已行一期Ｂｅｎｔａｌｌ手術），胸腹主動脈真性動脈瘤１例。

１．２ 麻醉方法

術前１ ｈ口服安定１０ ｍｇ，３０ ｍｉｎ肌注長托寧１ ｍｇ、嗎啡１０ ｍｇ，入室吸氧，建立大口徑（１２Ｇ）外周靜脈通路，右橈動脈、右足背動脈穿刺測壓。全麻誘導：咪唑安定０．０１ ～ ０．０３ ｍｇ／ｋｇ，依托咪酯０．１ ～ ０．３ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼５ ～ １０ ?滋ｇ／ｋｇ，哌庫溴銨０．１ ｍｇ／ｋｇ，行右側雙腔氣管導管插管．呼吸參數：潮氣量１０ ｍＬ／ｋｇ，呼吸頻率１２次／ｍｉｎ。留置硬外管測腦脊液壓力（ＣＳＦＰ）當ＣＳＦＰ ＞ １３ ｍｍＨｇ 時則引流流脊液，麻醉維持用芬太尼、哌庫溴銨、ＴＣＩ泵注異丙酚，吸入異氟醚。

１．３ 術中監測

常規監測ＥＣＧ、右側上下肢血壓，ＣＶＰ、腦脊液壓（ＣＳＦＰ）ＳＰＯ２、ＰＥＴＣＯ２尿量，鼻溫、肛溫、ＡＣＴ、血氣分析。其中１例合并冠心病放置Ｓｗａｎ-Ｇａｎｚ導管。

１．４ 手術、麻醉及心肺轉流配合

全組均在深低溫分段停循環下手術，動脈灌注管采用單泵雙管［３］。經左髂總靜脈 和髂外動脈分別插入腔房二級靜脈及動脈插管建立體外循環，經左心尖或肺動脈安放心臟引流， ①開始降溫予甲基強的松龍１５ ｍｇ／ｋｇ及硫酸鎂２ ｇ，并行循環將血液隆溫２３ ℃時頭置冰帽，至鼻溫１８ ℃ ～ ２０ ℃，肛溫２４ ℃ ～ ２６ ℃，頭低３０°，靜脈放血１０ ～ １５ ｍｌ／ｋｇ。阻斷降主動脈。上半身停循環，自左鎖骨下動脈遠端橫斷胸主脈，反轉吻合人工四分支血管主干開口，恢復上半身灌注。②阻斷腹主動脈，重塑肋間動脈，恢復脊髓供血。③下半身停循環，將四分支血管主干另一開口與腹腔干，腸系膜上動脈、右腎動脈吻合，左腎動脈與另一分支吻合，恢復至２／３流量，待靜脈血氧飽和度 ＞ ７０％后，開臺勻速復溫，微泵泵注多已胺５ ～ ８ ?滋ｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１，予甲基強的松龍１５ ｍｇ／ｋｇ，甘的露醇０．５～１ ｇ／ｋｇ減輕腦水腫，復溫至鼻溫２３ ℃時去冰帽，④左、右髂動脈分別與另兩分支吻合，恢復全流量，繼續復溫，每段停循環后開放動脈時均應加快補液根據血氣分析及時補充５０ ｇ／Ｌ ＮａＨＣＯ３。魚精蛋中和，撤離體外循環機，予冷沉淀血小板、新鮮血漿、纖維蛋白原及白蛋白。

１．５ 術后處理

術畢常規將雙腔支氣管導管更換為單腔氣管導管，送ＳＩｃｕ繼續監測上下肢外周動脈壓、腦脊液壓及其它一般指標，術后常規靜脈鎮痛。

１．６ 統計學處理

數值變量資料以均數±標準差（ｘ±ｓ）表示。麻醉誘導前后平均動脈壓、心率的比較采用配對ｔ檢驗，Ｐ ＜ ０．０５為差異有統計學意意。

２ 結 果

麻醉誘導前后平均動脈壓分別為（８９ ± １２） ｍｍＨｇ、（９４ ± ９） ｍｍＨｇ；心率壓分別為（６９ ± ８）ｂｐｍ、（７２ ± １０）ｂｐｍ，誘導前后比較Ｐ均大于０．０５，無統計學差異，說明麻醉誘導平穩。體外循環 時間為１５０ ～ ４８０（２１０ ± ６３）ｍｉｎ，其中上半身停循環１３～２７（１５ ± ３）ｍｉｎ，肋間動脈停循環７～１５ （８ ± ４）ｍｉｎ，腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈停循環１５ ～ ２５ （２０ ± ６）ｍｉｎ； ２１例患者中２０例痊愈出院，術后神經系經并發癥２例（發生率９．５％），分別昏迷３ ｄ，３１ ｄ，原因為腦缺氧及腦栓塞，其中腦栓塞患者遺留偏癱。２１例均無截癱并發癥發生。術后發生急性腎衰１例，經血透后痊愈，其余２０例無腎功能損害。術中輸同型濃縮紅細胞１３ ～ ２７ Ｕ，平均２０ Ｕ；新鮮血漿２ ０００ ～ ４ ５００ ｍＬ，平均２７ ０００ ｍＬ，冷沉淀２０ Ｕ，血小板２０ Ｕ，纖維蛋白原３ ｇ，白蛋白２０ ｇ。

３ 討 論

全胸腹主動脈瘤發展非常迅速，病情兇險，須及早手術治療，全胸腹主動脈替換術時間長、創面大、出血多， 還需施行深低溫停循環［４］，麻醉誘導期必須保持血流動力學的平穩，以防瘤體破裂。術中需要保護各重要器官，因此，分段停循環下四分支人工血管替換全胸腹主動脈的麻醉處理的重點是做好各重要器官的保護。

３．１ 腦保護

低溫是預防腦缺血性損傷的最有效方法之一［５，６］，腦組織溫度的變化影響腦的基礎代謝，腦組織溫度每下降１ ℃腦的氧代謝率可降低６％ ～ ７％［７］。當通過體外循環將鼻溫降在１２ ℃ ～ １５ ℃時腦部停循環的相對安全時間為３０ ～ ４５ ｍｉｎ，在降溫及復溫過程中均應強調緩慢、均勻，以防腦組織暴露在高溫下，加重腦損傷。本組病人在 降溫及復溫時予甲基強的松龍，以降低毛細血管通透性，穩定膜的結構， 減少炎性滲出及減輕腦水腫。術中使用的麻醉藥異氟醚及異丙酚，能仰制腦電活動，降低腦代謝率， 降低腦的氧需求，可延長缺血耐受時間，甘露醇是氧自由基清除劑，能降低血液黏滯度，ＭｇＳＯ４能阻斷ＮＭＤＡ受體可降低鈣離子內流，減輕神經受損傷，均可減少缺血性腦梗死的范圍。

３．２ 脊髓保護

脊髓保護藥物與腦保護相同，此外還采用了腦脊液引流保護技術，腦脊液引流降低腦脊液壓，不僅增加了脊髓灌注壓，更重要的是其緩解了腦脊液對血管壓迫，從而可明顯改善脊髓血供［８］。另外在脊髓血供的重建中需結扎一些上胸段根動脈，在正常情況下不會引起脊髓缺血，但在伴有低血壓或腦脊液壓力升高時則可導致缺血。

３．３ 腎臟保護

本研究病例術中盡量縮短缺血時間，維持穩定的血流動力學和足夠的血容量，應用甘露醇，增加腎皮質血流和腎小球濾過率，減輕內皮細胞水腫和滲透性利尿作用，其自由基清除作用也可減輕腎臟的缺血性損傷。小劑量多巴胺也可擴張腎血管，增加腎血流。

３．４ 血液、凝血功能的保護

胸腹主動脈瘤手術創面大、時間長，術中采用深低溫，肝臟缺血及殘余肝素，導致凝血異常［９］，出血較多，術中病例平均出血約２ ０００ ｍＬ，均以１∶１的的比例給予紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿補充出血容量，并給冷沉淀，血小板及纖維蛋白原，防止凝血因子的過度減少， 維持凝血功能，術中為減少低溫、肝素及體外循環管道對血小板功能的抑制及血小板的破壞，血小板應選擇等復溫及停機后輸注。

此外，還需采用特殊的麻醉技術，全胸腹主動脈替換術的病人，術中應使用雙腔支氣管插管，以利于手術野的暴露。常使用左側雙腔管，因右側雙腔管易于阻塞右上支氣管［８］。本研究中選擇右側雙腔管導管，因瘤體壓迫左主支氣管使其移位，插管時難以準確到位。全胸腹主動脈替換術中患者術中需在左鎖骨下動脈近端阻斷主動脈及行左股動脈

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