[摘要] 目的：評價(jià)高齡患者應(yīng)用快通道麻醉技術(shù)行心血管手術(shù)的可行性。方法：73例患者，以咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚、維庫溴銨及芬太尼麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)泵入丙泊酚復(fù)合異氟醚吸入麻醉維持，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，盡早拔管。結(jié)果：術(shù)中芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，異丙酚用量(550±25) mg，平均麻醉時(shí)間(232±26) min，CPB時(shí)間（109±38） min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（75±29） min。術(shù)畢即氣管拔管2例，ICU 6 h內(nèi)拔管48例，平均拔管時(shí)間(243±30) min，術(shù)后均順利恢復(fù)。ICU停留時(shí)間（2.7±1.6） d，術(shù)后住院時(shí)間（10.1±4.9） d。結(jié)論：高齡患者也可安全采用快通道麻醉方法行心血管手術(shù)，術(shù)后早期拔管、早期活動(dòng)可加快身體康復(fù)，節(jié)省住院費(fèi)用。 [關(guān)鍵詞] 高齡；心血管手術(shù)；快通道麻醉 高齡患者各重要器官功能均有不同程度的下降，而且術(shù)前多合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，對手術(shù)的應(yīng)激能力下降，特別是行心血管等大手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高。近年來隨著“快通道心臟麻醉”（fast tracking cardiac anesthesia）技術(shù)的開展，通過調(diào)整麻醉用藥種類和劑量，即可在心臟手術(shù)后6 h內(nèi)（或4～8 h內(nèi)[1]）拔除氣管導(dǎo)管，達(dá)到了縮短患者在ICU的滯留時(shí)間、改善患者的預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。我院自2004年以來采用快通道麻醉方法，完成了73例高齡心血管手術(shù)麻醉，取得了滿意效果，報(bào)道如下： 1臨床資料 1.1一般資料 擇期高齡心血管手術(shù)73例，年齡70～81歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級。男性48例，女性25例，平均年齡（72.6±1.9）歲，體重44～87 kg，平均（58.2±4.8） kg。其中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)59例（OPCAB 35例，CABG 24例），占80.8%。CABG復(fù)合瓣膜置換或修補(bǔ)、室壁瘤切除等6例，占8.2%。單純瓣膜手術(shù)5例（6.8%）。大血管手術(shù)2例（2.7%）。感染性心內(nèi)膜炎贅生物切除術(shù)1例。其中LVEF<50%者15例（20.5%），6例LVEDP>12 mmHg，最高為23 mmHg；12例LVEDD>60 mm，最大為79 mm。術(shù)前65.6%患者并存高血壓，37.5%并存陳舊性心肌梗死，26.7%并存糖尿病，23.9%并存心律失常，16.7%并存陳舊性腦梗死。 1.2麻醉方法 術(shù)前用藥：術(shù)前30 min肌注嗎啡0.2 mg/kg和東莨菪堿0.007 mg/kg(總量不超過0.3 mg)，精神緊張患者術(shù)前晚口服地西泮10 mg。麻醉誘導(dǎo)：入室即面罩吸氧，行ECG、SpO2監(jiān)測，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測壓。以咪唑安定0.05～0.10 mg/kg，維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，輔用依托咪酯乳劑0.1～0.3 mg/kg或丙泊酚0.05～1.00 mg/kg靜脈注射。2％利多卡因噴喉后氣管插管，控制呼吸。頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺測壓，本組有4例放置Swan-Ganz導(dǎo)管。麻醉維持：丙泊酚2～8 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，復(fù)合異氟醚0.4％～l.5％吸入維持基本麻醉深度，分別于切皮、劈胸骨、上動(dòng)脈側(cè)壁鉗時(shí)，以小量芬太尼（0.1～0.2 mg）靜注加深麻醉，芬太尼總量不超過15 μg/kg。術(shù)中酌情追加維庫溴銨。體外循環(huán)期間維持HCT在25%以上，血紅蛋白濃度8.0 g/dl以上。術(shù)中依情況可適量應(yīng)用去氧腎上腺素、硝酸甘油、艾司洛爾及山莨菪堿等調(diào)整循環(huán)參數(shù)。體外循環(huán)結(jié)束前根據(jù)患者心功能情況酌情應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油等維持循環(huán)穩(wěn)定。 1.3氣管拔管指征 術(shù)畢根據(jù)以下臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，決定是否拔管[2]：（1）患者意識清楚，能聽從命令睜眼、點(diǎn)頭、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；（2）血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，沒有難以控制的心律失常，體溫>36.5℃；（3）沒有活動(dòng)性出血，胸腔引流量<100 ml/h，（4）自主呼吸恢復(fù)，吸氣負(fù)壓>20 cm H2Ｏ；血?dú)夥治觯簆H>7．30，PaO2>60～70 mmHg，PaCO2<45 mmHg，F(xiàn)iO2<0.5。 2結(jié)果 本組病例芬太尼平均用量(13.2±1.6) μg/kg，異丙酚用量(550±25) mg。平均麻醉時(shí)間(232±26) min，其中體外循環(huán)手術(shù)38例，CPB時(shí)間（109±38） min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（75±29） min。術(shù)畢即氣管拔管2例，ICU 6 h內(nèi)拔管48例，占68.5%，平均拔管時(shí)間(243±30) min。術(shù)后均順利恢復(fù)。ICU停留時(shí)間（2.7±1.6） d，術(shù)后住院時(shí)間（10.1±4.9） d。其中23例患者因手術(shù)不順利，術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或引流量多而放棄早拔管。術(shù)后24 h隨訪，無一例術(shù)中知曉病例出現(xiàn)。 3討論 術(shù)后氣管導(dǎo)管存留時(shí)間過長不但增加肺部感染機(jī)會(huì)，而且患者因不易耐受、心理緊張致交感神經(jīng)興奮，不利于術(shù)后心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。早期拔管，盡早停用正壓通氣可使呼吸道粘膜功能較快恢復(fù)，減少術(shù)后肺不張等肺部并發(fā)癥，改善心臟舒張功能，減輕護(hù)理強(qiáng)度和降低費(fèi)用[1]。 Royston[3]認(rèn)為：快通道心臟麻醉技術(shù)應(yīng)包括3個(gè)方面：（1）盡早撥管，即術(shù)后撥管時(shí)間<3 h；（2）盡早脫離ICU監(jiān)護(hù)，時(shí)間<18 h；（3）盡早出院，住院時(shí)間<5 d。實(shí)施快通道麻醉的前提是必須首先保證患者安全、維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若患者有下列情況則應(yīng)放棄“快通道心臟麻醉”：（1）術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<25%；（2）需用LABP等輔助循環(huán)的患者；（3）心肌梗死進(jìn)展期的患者；（4）伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性期前收縮。 本組病例，其術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間均超過該標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到患者均系高齡患者，合并有多種并發(fā)癥，體內(nèi)藥物代謝慢及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，拔管時(shí)間可適當(dāng)延遲。采用該麻醉方法使患者康復(fù)加快，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，符合快通道麻醉標(biāo)準(zhǔn)。

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