作者：張瑞 鄧兆宏 郭慧琴， 翁浩

小兒支氣管異物易造成嚴重的呼吸道梗阻，若未及時取出可發生猝死，小兒支氣管異物取出術是危險性極大的手術，為保證患兒安全及手術順利，麻醉尤其重要。我們自1998年以來采用喉麻加依托咪酯和芬太尼復合全麻并高頻通氣用于20例小兒支氣管異物取出術，并同20例用氯胺酮靜脈麻醉并高頻通氣進行了比較，效果滿意，安全可靠，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患兒40例，男28例，女12例，年齡2~8歲，體重12~26 kg，ASAⅠ~Ⅱ級36例，Ⅲ級4例。入院時均有不同程度咳嗽及呼吸困難，X片示肺不張10例。異物種類有花生米、瓜籽、玉米、油筆帽等。

1.2 麻醉與監測術前均肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮7 mg/kg，入室后均建立靜脈通道，給予面罩吸氧。隨機分為兩組，每組20例。A組：用依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜注，用1%利多卡因通過喉麻管噴喉部及氣管內，置鏡后用國產KR-Ⅱ型高頻呼吸機連接支氣管鏡側孔行高頻噴射通氣，驅動壓0.2~0.5 MPa，頻率100 次/分，吸呼比1∶1.5。術中出現患兒稍動時追加依托咪酯0.1~0.2 mg/kg，芬太尼 2 μg/kg；B組：用氯胺酮2 mg/kg靜注，置鏡后用KR-Ⅱ型呼吸機行高頻通氣，設置同A組，術中患兒出現肢動時加用氯胺酮1 mg/kg。蘇醒拔管時常規靜注地塞米松0.2 mg/kg。所有病例均作記錄：①用Datex監測儀測定入室前、誘導時、置鏡時、支氣管內異物取出時、退鏡時及蘇醒時平均動脈壓（MAP），心率（HR）及氧飽和度（SpO2）的變化；②術畢時的動脈血氣PH、PaO2、PaCO2隨機各取10例；③蘇醒時間（退鏡至哭鬧蘇醒）；④術中及術后并發癥（嗆咳屏氣，發紺，呼吸暫停，心跳驟停，嘔吐，分泌物增多，喉頭水腫，支氣管痙攣）。

1.3 統計分析 計量數據采用均數±標準差(x±s)表示，組間對照采用兩樣本均數t檢驗，組內對照采用配對t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

兩組患兒年齡、體重、性別等無明顯差異。兩組不同時段的MAP、HR、SpO2變化見表1。表1 兩組HR、MAP、SpO2變化注：組內比較*P<0.01，組間比較ΔP<0.01在置鏡、異物取出時兩組HR、MAP與術前比較均明顯升高(P<0.01)，給予加深麻醉后均降低。兩組間HR、MAP比較也有明顯差異(P<0.01)，B組升高更明顯。結果提示面罩給氧和高頻通氣后，兩組SpO2均較術前有明顯改善，兩組均無二氧化碳蓄積及酸中毒(P>0.05)。蘇醒時間A組18±2.6 min，明顯短于B組（112±2.2 min)，有顯著差異(P<0.01)；B組（嗆咳8例，發紺5例，呼吸暫停4例，嘔吐5例）并發癥明顯高于A組（嗆咳2例，發紺1例，呼吸暫停1例，嘔吐1例），兩組有顯著性差異(P<0.01)。B組1例出現心臟驟停，給予胸外心臟按壓，面罩加壓給氧，情況改善后將異物取出，術后痊愈出院。兩組均無喉頭水腫和支氣管痙攣發生。

3 討論

小兒支氣管異物取出術麻醉處理中，要求有良好鎮靜，下頜松弛，特別是要保持呼吸道通暢，與術者要密切配合，呼吸管理難度大，風險大。小兒的躁動，造成取異物困難，反復多次置入支氣管鏡，造成氣管、支氣管粘膜損傷，加重氣管、支氣管粘膜的充血水腫，造成嚴重的呼吸道梗阻，引起猝死[1-2]。麻醉尤其重要，其關鍵就是要選擇一種安全可靠的麻醉方法，以保證患兒的安全，避免致死。但目前尚沒有一種成熟的常規的麻醉方法。靜脈全麻復合局部麻醉是目前較常用的麻醉方法，但全麻藥的應用及局麻方法的選擇各不相同，李軍等[3]認為氯胺酮復合羥丁酸納麻醉是經常使用的方法，具有下頜松弛，呼吸抑制輕的優點，但起效慢，蘇醒延遲，咽喉反射不能及時恢復，喉粘膜對刺激的敏感性增加使置鏡時易出現喉痙攣。我們所采用喉麻加依托咪酯和芬太尼復合全麻并高頻通氣有以下優點：①采用1%利多卡因通過喉麻管噴喉部及氣管內，可使局麻藥均勻地分布在咽喉氣管粘膜表面，由此產生完善的表面麻醉，使呼吸道粘膜對刺激的敏感性下降，抑制不良生理反應，同時可明顯減少全麻藥的用量，這與張成明等[4]的研究結果一致。Cardaci等[5]認為完善的表面麻醉既可減少支氣管痙攣的發生，又能減少全麻藥的用量；加上依托咪酯起效迅速，下頜松弛，無喉痙攣發生，咽喉反射恢復很快[6]，因此患兒蘇醒快，術中及術后并發癥減少，兩組間有明顯的差異(P<0.05)。②高頻噴射通氣可保證供氧。小兒氣管內徑細，插入支氣管鏡后氣管內徑進一步減小，氣道阻力增加而影響氧合。應用KR-Ⅱ型高頻噴射通氣機經支氣管鏡側管給氧，可明顯改善通氣功能，提高氧分壓。黃慧青等[7]的研究顯示高頻噴射通氣在呼吸道異物取出術中的應用，可保證供氧，增加了手術的安全性，與我們的研究一致。③SpO2監測對于保障小兒的安全非常重要[8-9]，能指導操作、急救和術后處理。麻醉誘導期，置支氣管鏡時，當SpO2降到85%以下時給面罩扶助呼吸，待SpO2上升至95%以上時再進行操作。在異物較深，取出困難而持續時間較長，當SpO2降至85%以下時要立即通知手術者停止操作并將支氣管鏡退至總氣管內，待SpO2升至95%以上時再繼續操作。否則，易致心臟驟停[1-2]。在置鏡異物取出時，兩組HR，MAP與術前比較均明顯升高(P<0.01)，因此，置鏡異物取出時，需加深麻醉。④糖皮質激素有很強的抗炎及抗過敏作用，可有效的預防圍術期的支氣管痙攣和喉頭水腫[6，8]。我們在術畢時常規應用地塞米松，無一例術后出現明顯的喉頭水腫和支氣管痙攣。結果表明喉麻加依托咪酯和芬太尼復合全麻并高頻通氣，并發癥少，安全可靠，是為小兒支氣管異物取出術的一種可取的良好的麻醉方法，加上SpO2監測及激素的應用，可更好的滿足手術及保障病兒的安全。

[參 考 文 獻]

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