阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 是具有潛在危險(xiǎn)的常見(jiàn)病癥， 國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為2%～4% ， 在多種致病因素中，OSAHS 發(fā)生與上氣道機(jī)械性阻塞(解剖因素) 有密切相關(guān)性。經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG) 對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)客觀評(píng)估后， 用外科手術(shù)解除上氣道結(jié)構(gòu)性異常是目前治療O SAHS 的常用方法之一。UPPP是治療OSAHS的主要方法之一，但在其麻醉誘導(dǎo)期和麻醉恢復(fù)期易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。國(guó)外對(duì)大綜鼾癥患者行UPPP術(shù)的住院病人進(jìn)行調(diào)查:死亡率為0. 22% ，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.7% [1]，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的報(bào)道遠(yuǎn)高于上述數(shù)字[2]，其中急性氣道梗阻、術(shù)后出血、心腦血管意外等較為嚴(yán)重。我院已開(kāi)展關(guān)于OSAHS的手術(shù)治療多年，迄今尚未出現(xiàn)一例嚴(yán)重的并發(fā)癥，與術(shù)前的積極處理，以及術(shù)中術(shù)后適宜的麻醉管理不無(wú)關(guān)系，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與大家一起交流。

1. OSAHS及其特點(diǎn)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome ， OSAHS ) 是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組2002 年的OSAHS 診治指南進(jìn)行病情嚴(yán)重度分級(jí)[3]: 即患者在一夜(7h) 睡眠中，發(fā)生呼吸暫停及低通氣的總次數(shù)(AHI) 超過(guò)30 次或平均每小時(shí)超過(guò)5次以上即診斷為OSAHS。其中AHI5～20 次/h為輕度，AHI21～50次/h 為中度，AHI≥51次/h為重度。OSAHS 是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，又是可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害的臨床綜合征。OSAHS 患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂， 是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAHS如不及時(shí)治療，尚可引起肺動(dòng)脈高壓、高血壓等疾病。Chin[4]等研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血纖維蛋白原（Fg）明顯升高， 表明其凝血功能亢進(jìn)，而Fg 增高時(shí)血液粘度增大， 產(chǎn)生血栓的可能性也加大。Fg是缺血性腦卒中和冠狀動(dòng)脈血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；如今隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，OSAHS病人逐漸增多。OSAHS的治療方法包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，在非手術(shù)治療方法中，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）是最主要的治療方法；nCPAP 可以改善OSAHS患者的高凝狀態(tài)， 減少缺血性心腦血管病發(fā)生。而懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）則是最主要的手術(shù)治療方法。

2. 麻醉前訪視及處理：

由于OSAHS 患者潛在的上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約13 %[5] ，國(guó)內(nèi)也有圍術(shù)期死亡的報(bào)道[6.7]。其病因與鼻咽部舌咽部狹窄及先天性面部畸形(小下頜、縮頜、巨舌、舌下墜) 肥胖等多種因素有關(guān)。由于打鼾長(zhǎng)期振動(dòng)牽拉，引起軟腭、懸雍垂等部位的粘膜、神經(jīng)、肌肉、血管的病理變化，導(dǎo)致OSAHS 產(chǎn)生惡性循環(huán)并進(jìn)行性加重。其病理特點(diǎn)是氣道梗阻、睡眠呼吸暫停造成長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留，由于長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增生、紅細(xì)胞壓積增高、血液粘稠度增加。長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留又可引起內(nèi)源性兒茶酚胺增加，出現(xiàn)糖尿病、高血壓、心律紊亂、心腦血管等并發(fā)癥。大量研究已表明，OSAHS與高血壓、心臟病關(guān)系密切， 30%的高血壓伴有OSAHS，而45%～48%的OSAHS患有高血壓。本文的結(jié)果顯示，39 %的病人伴有高血壓，34. 69 %伴有心臟異常，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常人群的發(fā)病[8]。已有報(bào)道[9]，圍術(shù)期的意外死亡可能與心肌梗塞、腦卒中、心律失常或肺梗塞有關(guān)。這些都大大增加了麻醉管理的難度。Kim[10]等研究認(rèn)為OSAHS術(shù)后即刻的并發(fā)癥與OSAHS的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。因此麻醉前訪視要詳細(xì)檢查患者的全身狀況，對(duì)于重癥伴有明顯器官系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，建議其先行CPAP治療，并積極治療其他并發(fā)癥，改善患者術(shù)前狀況，再擇期行手術(shù)治療。

由于困難氣管插管與OSA HS 密切相關(guān)[11]，而呼吸意外是UPPP圍術(shù)期死亡的最常見(jiàn)原因，主要與全麻時(shí)插管不順利、麻醉復(fù)蘇時(shí)呼吸障礙有關(guān)。Esclamado[5]報(bào)道1例全麻時(shí)因氣管插管失敗導(dǎo)致死亡。Fairbanks[9]統(tǒng)計(jì)16例死亡患者中12例因上氣道梗阻引起。樊兆民[8]報(bào)道1例死于全身麻醉UPPP術(shù)后窒息，另1例死于術(shù)后出血伴手術(shù)局部水腫致呼吸道梗阻。因此術(shù)前訪視應(yīng)特別注意患者有無(wú)困難氣管插管的情況，OSAHS患者多有肥胖、頸短、口咽部組織結(jié)構(gòu)異常等特點(diǎn)，多數(shù)為困難氣管插管患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查，根據(jù)Mallampati分級(jí)評(píng)估氣管插管的程度，為術(shù)前氣管插管做好準(zhǔn)備。

對(duì)于重癥OSAHS患者，以及全身情況較差，術(shù)中術(shù)后極有可能出現(xiàn)呼吸道梗阻的患者，提前進(jìn)行預(yù)防性氣管切開(kāi)，是預(yù)防窒息的可靠措施[11，12]。張連山[13]等提出預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥為：①夜間睡眠期最低血氧飽和度低于50%；②呼吸紊亂指數(shù)大于50；③伴有較嚴(yán)重的心、肺和腦并發(fā)癥；④有嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)；⑤肥胖、頸粗短、舌根肥厚后墜者。但是氣管切開(kāi)不僅存在一定的生理問(wèn)題，而且還有一定的社會(huì)問(wèn)題，患者往往難以接受。

CPAP治療能有效糾正患者長(zhǎng)期慢性缺氧狀態(tài)，對(duì)心、腦、血管及呼吸功能的恢復(fù)，減少出血均有積極意義。我院針對(duì)重癥OSAHS患者，術(shù)前先進(jìn)性nCPAP治療，在改善其心肺功能以后，再進(jìn)行手術(shù)治療，配合術(shù)后系統(tǒng)的恢復(fù)室管理治療，雖然部分患者AHI達(dá)到90次/h以上，最低氧飽和度達(dá)到31%，對(duì)這些患者我們均未行氣管切開(kāi)，恢復(fù)室拔管后均未出現(xiàn)氣道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了不錯(cuò)的效果。

3. 麻醉處理

由于局部麻醉難度大，止痛難以徹底，患者感覺(jué)痛苦，易誘發(fā)心腦血管意外；且氣道不能有效控制，術(shù)中可能出現(xiàn)誤吸、窒息；如果患者難于配合，術(shù)野暴露不佳，操作也有一定困難，手術(shù)較難徹底；另外，局麻術(shù)中出現(xiàn)氣道梗阻、心肌缺血發(fā)作的病例也常有報(bào)道[14]。因此對(duì)于此類手術(shù)，我們均選用全身麻醉。全麻的鎮(zhèn)痛效果好，患者易于接受，且易于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，防止心腦血管意外的發(fā)生；可以為術(shù)者提供更清晰、安靜的術(shù)野，利于手術(shù)操作；良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，能提高病人的生活質(zhì)量；在插管條件下氣道得到了有效控制，提高了手術(shù)的安全性。但全麻患者多存在麻醉誘導(dǎo)期插管困難及術(shù)后即刻拔管后的急性氣道梗阻[2]，如處理不當(dāng)，可危及患者生命。因此全麻誘導(dǎo)我們均采用清醒鎮(zhèn)靜，保留患者自主呼吸，在充分表麻及鼻腔準(zhǔn)備后施行經(jīng)鼻盲探氣管插管，可以避免急性氣道梗阻。針對(duì)盲插困難的患者，可在清醒表麻下用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，病人痛苦小，術(shù)中較為安全。

OSAHS患者由于反復(fù)的通氣不足，導(dǎo)致循環(huán)阻力增加，多數(shù)有高血壓和/或缺血性心肌病的潛在危險(xiǎn)。Maekawa[15]研究表明，OSAHS 患者的IHD(ischemic heart disease) 發(fā)病率為正常人群的1.2～6.9 倍，OSAHS 患者中約有24%的患者患有IHD，使病人循環(huán)代償功能降低。UPPP手術(shù)刺激較大，患者術(shù)中常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，曾有術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象的報(bào)道。過(guò)高的血壓不但增加了術(shù)中心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，而且可增加創(chuàng)面的滲血，使術(shù)野模糊不清。因此，術(shù)中應(yīng)調(diào)整適宜的麻醉深度，盡量保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。對(duì)于術(shù)中血壓偏高的患者，我們采用艾司絡(luò)爾、硝酸甘油（40：1）復(fù)合液行控制性降壓，既減少了術(shù)中出血，又能避免心肌缺血的發(fā)生，取得了良好的效果。

4. 麻醉恢復(fù)室的管理

由于OSAHS患者呼吸中樞興奮性下降，全身脂肪堆積藥物代謝緩慢，術(shù)畢即拔管送回普通病房的方法易發(fā)生氣道梗阻的險(xiǎn)情。術(shù)后患者蘇醒早期，意識(shí)未完全恢復(fù)，肌肉張力也未恢復(fù)，多數(shù)患者對(duì)插管不能耐受，出現(xiàn)煩躁、掙扎等癥狀，以致使麻醉師誤以為患者將要蘇醒而過(guò)早拔管，或患者掙扎而自行拔管，此時(shí)患者因上呼吸道肌肉張力低下，咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此時(shí)緊急氣管切開(kāi)往往因患者肥胖、頸短、頸段氣管標(biāo)志不明顯、位置深、甲狀腺肥厚等原因而難以迅速完成，緊急情況下不得不行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。但是無(wú)論環(huán)甲膜切開(kāi)還是緊急氣管切開(kāi)中，手術(shù)都有可能增加術(shù)后出血、氣腫、拔管困難等并發(fā)癥[2]。有報(bào)道OSAHS拔管后再發(fā)呼吸道梗阻率為5 % ，常導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫或死亡[16]。我院早在90年代初就施行了術(shù)后保留氣管導(dǎo)管，留ICU觀察治療的方法，大大增加了術(shù)后患者的安全性，自2005年6月，更開(kāi)設(shè)了術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)室，專門(mén)監(jiān)測(cè)治療重癥OSAHS患者施行UPPP術(shù)后的患者，在恢復(fù)室期間給予患者舒芬太尼、咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并輔以機(jī)械通氣。待次日麻醉藥物充分消退，口咽部水腫減輕后再拔除氣管導(dǎo)管，不但保障了患者的安全，而且減輕了患者的痛苦，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。

術(shù)后出血及心腦血管意外也是UPPP常見(jiàn)的并發(fā)癥，二者均與患者的躁動(dòng)及血壓過(guò)高、心率過(guò)快等有密切關(guān)系。侯靜等[17]報(bào)道190例UPPP手術(shù)患者術(shù)后有73例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，128例血壓升高。Riley[18]等報(bào)道OSAS病人術(shù)前高血壓發(fā)生率達(dá)31%，術(shù)后多達(dá)70%病例需要降壓藥物。Colin等[19]認(rèn)為術(shù)后高血壓可增加病人手術(shù)部位滲出，造成本已狹窄的口內(nèi)腔隙更加狹窄，特別是在半清醒的病人容易造成氣道的梗阻，建議術(shù)后應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下。我們對(duì)于在恢復(fù)室觀察治療的患者，應(yīng)用艾司絡(luò)爾、硝酸甘油控制血壓、心率，將收縮壓控制在130mmHg以下，心率控制在100次/min以下，恢復(fù)室期間無(wú)一例術(shù)后出血及心腦血管意外發(fā)生。在隨后的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，在入恢復(fù)室后給予α2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定3ug/kg單次緩慢靜推，繼以咪唑安定0.05mg/kg/h、舒芬太尼0.1ug/kg/h維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，不但可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，明顯減少血管活性藥物的用量，而且可樂(lè)定還可降低患者恢復(fù)室期間的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)的程度。利于患者的康復(fù)。

總之，雖然重癥OSAHS患者在全麻下行UPPP術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，只要我們?cè)谛g(shù)前積極進(jìn)行糾正其器官損害的癥狀，并充分估計(jì)其術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，這些風(fēng)險(xiǎn)是完全可以避免的。