阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 是具有潛在危險的常見病癥， 國外文獻統計其發病率為2%～4% ， 在多種致病因素中，OSAHS 發生與上氣道機械性阻塞(解剖因素) 有密切相關性。經過多導睡眠監測(PSG) 對患者進行系統客觀評估后， 用外科手術解除上氣道結構性異常是目前治療O SAHS 的常用方法之一。UPPP是治療OSAHS的主要方法之一，但在其麻醉誘導期和麻醉恢復期易發生危及生命的并發癥。國外對大綜鼾癥患者行UPPP術的住院病人進行調查:死亡率為0. 22% ，嚴重并發癥發生率為1.7% [1]，國內一些醫院的報道遠高于上述數字[2]，其中急性氣道梗阻、術后出血、心腦血管意外等較為嚴重。我院已開展關于OSAHS的手術治療多年，迄今尚未出現一例嚴重的并發癥，與術前的積極處理，以及術中術后適宜的麻醉管理不無關系，現將其經驗介紹如下，與大家一起交流。

1. OSAHS及其特點

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome ， OSAHS ) 是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。依據中華醫學會呼吸病學會分會睡眠呼吸疾病學組2002 年的OSAHS 診治指南進行病情嚴重度分級[3]: 即患者在一夜(7h) 睡眠中，發生呼吸暫停及低通氣的總次數(AHI) 超過30 次或平均每小時超過5次以上即診斷為OSAHS。其中AHI5～20 次/h為輕度，AHI21～50次/h 為中度，AHI≥51次/h為重度。OSAHS 是一種常見病和多發病，又是可以累及全身多個系統、多個臟器，對人體健康造成嚴重危害的臨床綜合征。OSAHS 患者睡眠中反復出現低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂， 是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩定型心絞痛等疾病的獨立危險因素。OSAHS如不及時治療，尚可引起肺動脈高壓、高血壓等疾病。Chin[4]等研究發現，OSAHS患者血纖維蛋白原（Fg）明顯升高， 表明其凝血功能亢進，而Fg 增高時血液粘度增大， 產生血栓的可能性也加大。Fg是缺血性腦卒中和冠狀動脈血栓性疾病的獨立危險因素；如今隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，OSAHS病人逐漸增多。OSAHS的治療方法包括手術治療與非手術治療，在非手術治療方法中，經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）是最主要的治療方法；nCPAP 可以改善OSAHS患者的高凝狀態， 減少缺血性心腦血管病發生。而懸雍垂腭咽成形術（UPPP）則是最主要的手術治療方法。

2. 麻醉前訪視及處理：

由于OSAHS 患者潛在的上呼吸道梗阻的危險，圍術期并發癥發生率約13 %[5] ，國內也有圍術期死亡的報道[6.7]。其病因與鼻咽部舌咽部狹窄及先天性面部畸形(小下頜、縮頜、巨舌、舌下墜) 肥胖等多種因素有關。由于打鼾長期振動牽拉，引起軟腭、懸雍垂等部位的粘膜、神經、肌肉、血管的病理變化，導致OSAHS 產生惡性循環并進行性加重。其病理特點是氣道梗阻、睡眠呼吸暫停造成長期缺氧和二氧化碳潴留，由于長期缺氧導致代償性紅細胞增生、紅細胞壓積增高、血液粘稠度增加。長期缺氧和二氧化碳潴留又可引起內源性兒茶酚胺增加，出現糖尿病、高血壓、心律紊亂、心腦血管等并發癥。大量研究已表明，OSAHS與高血壓、心臟病關系密切， 30%的高血壓伴有OSAHS，而45%～48%的OSAHS患有高血壓。本文的結果顯示，39 %的病人伴有高血壓，34. 69 %伴有心臟異常，遠遠超出正常人群的發病[8]。已有報道[9]，圍術期的意外死亡可能與心肌梗塞、腦卒中、心律失常或肺梗塞有關。這些都大大增加了麻醉管理的難度。Kim[10]等研究認為OSAHS術后即刻的并發癥與OSAHS的嚴重程度明顯相關。因此麻醉前訪視要詳細檢查患者的全身狀況，對于重癥伴有明顯器官系統并發癥的患者，建議其先行CPAP治療，并積極治療其他并發癥，改善患者術前狀況，再擇期行手術治療。

由于困難氣管插管與OSA HS 密切相關[11]，而呼吸意外是UPPP圍術期死亡的最常見原因，主要與全麻時插管不順利、麻醉復蘇時呼吸障礙有關。Esclamado[5]報道1例全麻時因氣管插管失敗導致死亡。Fairbanks[9]統計16例死亡患者中12例因上氣道梗阻引起。樊兆民[8]報道1例死于全身麻醉UPPP術后窒息，另1例死于術后出血伴手術局部水腫致呼吸道梗阻。因此術前訪視應特別注意患者有無困難氣管插管的情況，OSAHS患者多有肥胖、頸短、口咽部組織結構異常等特點，多數為困難氣管插管患者，術前應仔細檢查，根據Mallampati分級評估氣管插管的程度，為術前氣管插管做好準備。

對于重癥OSAHS患者，以及全身情況較差，術中術后極有可能出現呼吸道梗阻的患者，提前進行預防性氣管切開，是預防窒息的可靠措施[11，12]。張連山[13]等提出預防性氣管切開術的適應癥為：①夜間睡眠期最低血氧飽和度低于50%；②呼吸紊亂指數大于50；③伴有較嚴重的心、肺和腦并發癥；④有嚴重缺氧表現；⑤肥胖、頸粗短、舌根肥厚后墜者。但是氣管切開不僅存在一定的生理問題，而且還有一定的社會問題，患者往往難以接受。

CPAP治療能有效糾正患者長期慢性缺氧狀態，對心、腦、血管及呼吸功能的恢復，減少出血均有積極意義。我院針對重癥OSAHS患者，術前先進性nCPAP治療，在改善其心肺功能以后，再進行手術治療，配合術后系統的恢復室管理治療，雖然部分患者AHI達到90次/h以上，最低氧飽和度達到31%，對這些患者我們均未行氣管切開，恢復室拔管后均未出現氣道梗阻等嚴重并發癥，取得了不錯的效果。

3. 麻醉處理

由于局部麻醉難度大，止痛難以徹底，患者感覺痛苦，易誘發心腦血管意外；且氣道不能有效控制，術中可能出現誤吸、窒息；如果患者難于配合，術野暴露不佳，操作也有一定困難，手術較難徹底；另外，局麻術中出現氣道梗阻、心肌缺血發作的病例也常有報道[14]。因此對于此類手術，我們均選用全身麻醉。全麻的鎮痛效果好，患者易于接受，且易于維持術中血流動力學的穩定，防止心腦血管意外的發生；可以為術者提供更清晰、安靜的術野，利于手術操作；良好的術后鎮痛鎮靜，能提高病人的生活質量；在插管條件下氣道得到了有效控制，提高了手術的安全性。但全麻患者多存在麻醉誘導期插管困難及術后即刻拔管后的急性氣道梗阻[2]，如處理不當，可危及患者生命。因此全麻誘導我們均采用清醒鎮靜，保留患者自主呼吸，在充分表麻及鼻腔準備后施行經鼻盲探氣管插管，可以避免急性氣道梗阻。針對盲插困難的患者，可在清醒表麻下用纖支鏡引導經鼻氣管插管，病人痛苦小，術中較為安全。

OSAHS患者由于反復的通氣不足，導致循環阻力增加，多數有高血壓和/或缺血性心肌病的潛在危險。Maekawa[15]研究表明，OSAHS 患者的IHD(ischemic heart disease) 發病率為正常人群的1.2～6.9 倍，OSAHS 患者中約有24%的患者患有IHD，使病人循環代償功能降低。UPPP手術刺激較大，患者術中常出現劇烈的血流動力學波動，曾有術中出現高血壓危象的報道。過高的血壓不但增加了術中心腦血管意外的風險，而且可增加創面的滲血，使術野模糊不清。因此，術中應調整適宜的麻醉深度，盡量保持血流動力學的穩定。對于術中血壓偏高的患者，我們采用艾司絡爾、硝酸甘油（40：1）復合液行控制性降壓，既減少了術中出血，又能避免心肌缺血的發生，取得了良好的效果。

4. 麻醉恢復室的管理

由于OSAHS患者呼吸中樞興奮性下降，全身脂肪堆積藥物代謝緩慢，術畢即拔管送回普通病房的方法易發生氣道梗阻的險情。術后患者蘇醒早期，意識未完全恢復，肌肉張力也未恢復，多數患者對插管不能耐受，出現煩躁、掙扎等癥狀，以致使麻醉師誤以為患者將要蘇醒而過早拔管，或患者掙扎而自行拔管，此時患者因上呼吸道肌肉張力低下，咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此時緊急氣管切開往往因患者肥胖、頸短、頸段氣管標志不明顯、位置深、甲狀腺肥厚等原因而難以迅速完成，緊急情況下不得不行環甲膜切開術。但是無論環甲膜切開還是緊急氣管切開中，手術都有可能增加術后出血、氣腫、拔管困難等并發癥[2]。有報道OSAHS拔管后再發呼吸道梗阻率為5 % ，常導致負壓性肺水腫或死亡[16]。我院早在90年代初就施行了術后保留氣管導管，留ICU觀察治療的方法，大大增加了術后患者的安全性，自2005年6月，更開設了術后24小時恢復室，專門監測治療重癥OSAHS患者施行UPPP術后的患者，在恢復室期間給予患者舒芬太尼、咪唑安定持續鎮痛鎮靜治療，并輔以機械通氣。待次日麻醉藥物充分消退，口咽部水腫減輕后再拔除氣管導管，不但保障了患者的安全，而且減輕了患者的痛苦，極大地改善了患者的生存質量。

術后出血及心腦血管意外也是UPPP常見的并發癥，二者均與患者的躁動及血壓過高、心率過快等有密切關系。侯靜等[17]報道190例UPPP手術患者術后有73例出現心動過速，128例血壓升高。Riley[18]等報道OSAS病人術前高血壓發生率達31%，術后多達70%病例需要降壓藥物。Colin等[19]認為術后高血壓可增加病人手術部位滲出，造成本已狹窄的口內腔隙更加狹窄，特別是在半清醒的病人容易造成氣道的梗阻，建議術后應將血壓控制在140/90mmHg以下。我們對于在恢復室觀察治療的患者，應用艾司絡爾、硝酸甘油控制血壓、心率，將收縮壓控制在130mmHg以下，心率控制在100次/min以下，恢復室期間無一例術后出血及心腦血管意外發生。在隨后的臨床實踐中，我們發現，在入恢復室后給予α2受體激動劑可樂定3ug/kg單次緩慢靜推，繼以咪唑安定0.05mg/kg/h、舒芬太尼0.1ug/kg/h維持鎮痛鎮靜，不但可以穩定患者的血流動力學，明顯減少血管活性藥物的用量，而且可樂定還可降低患者恢復室期間的應激反應及炎性反應的程度。利于患者的康復。

總之，雖然重癥OSAHS患者在全麻下行UPPP術圍術期風險較大，只要我們在術前積極進行糾正其器官損害的癥狀，并充分估計其術中術后可能出現的危險，并進行相應的處理，這些風險是完全可以避免的。