【摘要】 呼吸系統(tǒng)疾病病人多存在呼吸功能下降或代償不足，急癥手術(shù)時(shí)應(yīng)在了解病情的基礎(chǔ)上利用有限的時(shí)間充分準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎg(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并做好術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【關(guān)鍵詞】 呼吸系統(tǒng) 急癥手術(shù) 麻醉

1 術(shù)前準(zhǔn)備

急癥手術(shù)病人多沒有足夠的時(shí)間來改善呼吸功能，術(shù)前準(zhǔn)備的目的是提高呼吸系統(tǒng)對(duì)麻醉的耐受性，減少麻醉和手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響以及減少術(shù)后呼吸衰竭的幾率。

1.1 解痙平喘

COPD病人伴哮喘發(fā)作或支氣管痙攣是急癥手術(shù)最常見的呼吸系統(tǒng)并存癥。麻醉前利用快速有效的藥物解除支氣管痙攣、改善氣道阻力是首要任務(wù)。在對(duì)哮喘已有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，手術(shù)麻醉前可使用以下藥物治療。

1.1.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最經(jīng)典的藥物，可以從多方面抑制哮喘發(fā)作。臨床觀察顯示麻醉前靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍可有效預(yù)防或緩解哮喘發(fā)作，該藥具有起效快、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，適合急癥使用。除靜脈外還可通過吸入給藥，常用藥物為二丙酸氯的米松(declome thasone dipropinate)和布的松(b，udesonide)。麻醉前，尤其是全麻前使用可預(yù)防氣管刺激引起的哮喘發(fā)作。必須注意的是，慢性哮喘病人既往多有長(zhǎng)期使用激素的歷史，研究顯示，哮喘病人對(duì)激素分為依賴型和非依賴型，前者對(duì)激素的用量較大，而后者基于“糖皮質(zhì)激素抵抗”假說對(duì)激素可能不敏感。因此用藥前應(yīng)了解病人既往激素的使用情況。

1.1.2 β2腎上腺素受體激動(dòng)劑該類藥物可舒張支氣管平滑肌、抑制炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)黏液分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)，是控制哮喘的首選藥物。給藥方法為氣霧吸入，常用藥物有硫酸沙丁胺醇、硫酸叔丁他林、鹽酸克倫特羅等。吸入腎上腺素和異丙腎上腺素也有緩解哮喘的作用，但由于該類藥物有明顯的心血管副作用，多不常規(guī)應(yīng)用。近年出現(xiàn)的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑如Formoterol等具有該類藥物的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)，是術(shù)前理想的預(yù)防用藥。

1.1.3 色甘酸鈉為預(yù)防性藥物，對(duì)內(nèi)源性哮喘效果不理想，多用于運(yùn)動(dòng)型或過敏性哮喘的預(yù)防。有研究顯示其對(duì)小兒哮喘發(fā)作有良好的預(yù)防作用。給藥方式為霧化吸入。

1.1.4 茶堿類常用藥物為氨茶堿，緩慢靜脈注射可松弛支氣管平滑肌、抑制組胺釋放，緩解癥狀。副作用有惡心、嘔吐、心悸、血壓下降等。

1.1.5 其他藥物 近年來對(duì)哮喘的研究日益深入，藥物也日益增多，已用于臨床的新藥包括鉀通道激動(dòng)劑、鈣離子阻滯劑、炎性介質(zhì)拮抗劑、血小板活化因子(PAF)抑制劑等多種。

1.2 抗生素

對(duì)急性呼吸道感染的急癥病人術(shù)前即應(yīng)開始使用抗生素以控制感染。抗生素的種類原則上應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為依據(jù)，在注射吸收好，是較理想的術(shù)前用藥，但應(yīng)注意個(gè)體的劑量差異，老年病人應(yīng)減少用量，2～3mg即有滿意的效果。哌替啶可松弛支氣管平滑肌，常與異丙嗪合用作為術(shù)前用藥。阿片類藥物如嗎啡可興奮迷走神經(jīng)，誘發(fā)組胺釋放，因此用于術(shù)前用藥需謹(jǐn)慎。

1.3 局麻和神經(jīng)阻滯

局麻和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小，病人神智清楚，咳嗽反射和排痰功能完善，沒有呼吸抑制發(fā)生，因此可安全用于合并呼吸系統(tǒng)疾病的急癥病人。隨著長(zhǎng)效局麻藥羅吡卡因的出現(xiàn)和利用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，幾乎所有的肢體手術(shù)和腹壁、胸壁手術(shù)均可在神經(jīng)阻滯或椎旁阻滯下完成。連續(xù)置管技術(shù)不僅使時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)不必追加靜脈輔助藥物，而且使術(shù)后鎮(zhèn)痛更為方便和有效。我們對(duì)羅吡卡因椎旁阻滯用于胸壁手術(shù)的效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果令人滿意。需要提出的是，局麻和神經(jīng)阻滯有一定的局限性，阻滯不完善而追加靜脈藥物對(duì)呼吸功能不全的病人是極為危險(xiǎn)的。因此對(duì)不適合該方法或不能保證阻滯完善的急癥病人應(yīng)果斷改用其他麻醉方法，切忌盲目追加靜脈藥物。 1.4 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果完善，用于合并呼吸系統(tǒng)疾患的下腹部、盆腔及下肢手術(shù)，對(duì)呼吸功能影響較小。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯對(duì)循環(huán)干擾較大，不適用于高齡和循環(huán)功能不良的病人。但其起效快，肌松效果好，可用于一般情況較好的短小手術(shù)。上腹部尤其是胸部硬膜外阻滯可影響呼吸肌功能，造成通氣儲(chǔ)備功能下降，不適用于嚴(yán)重呼吸功能不全的病人。一般認(rèn)為阻滯平面在T6以上時(shí)即會(huì)對(duì)呼吸功能有影響，上胸段硬膜外阻滯可使肺活量下降50%，因此對(duì)存在呼吸功能障礙的急癥病人不宜行高位硬膜外阻滯。此外有研究表明，胸段硬膜外阻滯由于可阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可誘發(fā)支氣管痙攣，不適用于哮喘病人。對(duì)合并呼吸功能不全病人使用椎管內(nèi)麻醉時(shí)藥物的濃度、劑量和阻滯范圍要嚴(yán)格掌握。羅吡卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，有一定的感覺運(yùn)動(dòng)分離作用，可于硬膜外麻醉時(shí)使用。椎管內(nèi)麻醉時(shí)要注意及時(shí)糾正阻滯初期的循環(huán)不穩(wěn)定，否則會(huì)因循環(huán)障礙加重呼吸功能不全。術(shù)中需追加輔助靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時(shí)一定要避焦呼吸抑制作用，倮持呼吸道通暢，并嚴(yán)格監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)指標(biāo)。

1.5 全身麻醉

全麻適用于病情重、呼吸功能差、存在明顯低氧血癥的急癥病人以及復(fù)雜的大手術(shù)和其他麻醉方法不能完成的急癥手術(shù)。

2 術(shù)后管理

良好的術(shù)后管理和有效的疼痛處理對(duì)預(yù)防和減少并存呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有重要作用。除常規(guī)處理外，應(yīng)注意以下幾方面。

2.1 氧療

合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人術(shù)后多存在低氧血癥，老年、肥胖、長(zhǎng)期吸煙及COPD病人尤其嚴(yán)重。因此對(duì)該類病人術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予氧療。氧療方法以面罩和鼻導(dǎo)管為宜，F(xiàn)iO2應(yīng)低于50%，過高的氧濃度可能降低呼吸中樞興奮性，引起吸收性肺不張和小氣道功能障礙。但有研究認(rèn)為胸腹部大手術(shù)后可短期吸入較高濃度氧以糾正低氧血癥，以后逐漸降低RO2。

2.2 呼吸支持

麻醉后應(yīng)維持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人主動(dòng)用力咳嗽、做深呼吸加大潮氣量，拍背協(xié)助病人咳痰。術(shù)后盡早開始霧化吸入有利于濕化氣道和恢復(fù)纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于排痰。對(duì)術(shù)后頑固的低氧血癥和(或)高CO2血癥、嚴(yán)重COPD和哮喘病人及呼吸功能不全病人，應(yīng)考慮施行機(jī)械輔助呼吸。

2.3 疼痛處理

疼痛造成病人不敢主動(dòng)咳嗽和深呼吸。且目前認(rèn)為影響術(shù)后呼吸功能的膈肌功能障礙也與疼痛有關(guān)。嗎啡類藥物不宜用于呼吸功能障礙病人。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用硬膜外、神經(jīng)阻滯等方法。硬膜外PCA技術(shù)是目前應(yīng)用最廣、效果最確切的鎮(zhèn)痛技術(shù)，常用藥物有低濃度布比卡因、羅吡卡因。保留置管行連續(xù)椎旁或神經(jīng)阻滯為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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