【摘要】 目的 探討小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年人下腹部及下肢手術(shù)的效果。方法 90例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)老年擇期手術(shù)患者，手術(shù)部位包括下腹部及下肢，隨機(jī)將病人分為0.375%布比卡因腰麻組（A組），0.5%布比卡因腰麻組（B組），2%利多卡因硬膜外組(C組)，每組30例。比較不同麻醉方法的麻醉效果、術(shù)中呼吸、血流動(dòng)力學(xué)的影響以及麻醉后并發(fā)癥，探討其安全性和可行性。結(jié)果與結(jié)論 小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，在老年患者手術(shù)中應(yīng)用，具有效果確切、安全可靠、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意擴(kuò)容及平面控制等綜合處理。

【關(guān)鍵詞】 小劑量 布比卡因 腰-硬聯(lián)合麻醉 老年人

腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給藥延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，實(shí)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已廣泛用于下腹部及下肢手術(shù).傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為老年人脊麻平面擴(kuò)展快，加之心血管調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生低血壓［1］，因此廣大麻醉工作者在選擇老年人脊麻時(shí)非常保守，大多傾向于選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻（心功能較差者）。本文通過(guò)小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年人下腹部及下肢手術(shù)觀察，比較不同麻醉方法的麻醉效果、術(shù)中呼吸、血流動(dòng)力學(xué)的影響以及麻醉后并發(fā)癥，探討其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇老年擇期手術(shù)患者（>65歲）90例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡65～86歲，手術(shù)部位包括下腹部手術(shù)18例，會(huì)陰手術(shù)5例，下肢手術(shù)48例，前列腺電切19例。多數(shù)病人有多系統(tǒng)疾病，包括高血壓、冠心病60例，腦梗死后6例，肝腎功能輕度異常20例，心電圖示心肌缺血改變、房早、房顫室早78例，糖尿病16例，輕中度高血壓72例，均行內(nèi)科治療，使其達(dá)到手術(shù)容許范圍內(nèi)，擇期手術(shù)。隨機(jī)將病人分為0.375%布比卡因腰麻組（A組），0.5%布比卡因腰麻組（B組），2%利多卡因硬膜外組(C組)，每組30例。

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食禁水，患者術(shù)前半小時(shí)肌肉注射魯米那0.1g，阿托品0.5mg或海俄辛0.3mg。進(jìn)入手術(shù)室后先建立1組靜脈通道接平衡液。視術(shù)中出血情況酌情輸血和補(bǔ)充血漿代用品，持續(xù)低濃度給氧。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，麻醉操作前常規(guī)擴(kuò)容200～300ml平衡液，取頭稍高腳低位，患者擺側(cè)臥位，選擇L2～4間隙進(jìn)行穿刺，用直入法，有5例直入有困難改側(cè)入法，到達(dá)硬膜外腔后硬膜外組直接置管，平臥后推注2%利多卡因2ml，追加2%利多卡因2～5ml，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。腰麻組繼用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液流出后推注0.375%或0.5%布比卡因2.0ml，時(shí)間約30～40s，同時(shí)硬膜外腔置管。隨時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面并通過(guò)體位變化調(diào)節(jié)麻醉平面，控制麻醉平面不超過(guò)T10，待麻醉平面平穩(wěn)后即可消毒進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察A組、B組、C組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間， 阻滯完善時(shí)間，麻醉前、中、后的SBP、DBP、HR、SpO2變化。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較，用u檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1，表2。表1 三組麻醉效果 表2 麻醉前、中、后SBP、DBP、HR及SpO2變化注：與麻醉前相比，*P﹤0.05，**P﹤0.01

三組病人性別、年齡、身高、體重麻醉前一般狀況和ASA分級(jí)差異無(wú)顯著性。A組、B組局麻藥用量明顯少于C組，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間， 阻滯完善時(shí)間明顯快于C組，麻醉效果亦優(yōu)于C組。但A組、C組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯小于B組， 三組均鼻導(dǎo)管給氧，術(shù)中術(shù)后SpO2差別不大。A組術(shù)中不良反應(yīng)少于B組與C組，麻醉管理中有較明顯的優(yōu)勢(shì)。大部分患者血壓、心率平穩(wěn)，偶出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，但一般在20％以內(nèi)，只要加快輸血及給予定安或賀斯，必要時(shí)給予麻黃素8～10mg即可，生命體征尚平穩(wěn)。手術(shù)一般都在2h內(nèi)完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)無(wú)痛、肌肉松弛，無(wú)明顯不適，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，術(shù)后2天隨訪無(wú)惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。結(jié)論：CSEA阻滯效果完善，采用小劑量局麻藥對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕，術(shù)后并發(fā)癥少，比較適宜于老年人下腹部及下肢手術(shù)。

3 討論

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)預(yù)處理所有使用低濃度布比卡因腰麻患者給藥后血壓下降幅度均<20%，均在正常生理范圍，而且沒(méi)有1例發(fā)生呼吸抑制現(xiàn)象。綜合分析，CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，局麻藥用量少［2］。硬膜外麻醉在實(shí)際應(yīng)用中，往往由于操作問(wèn)題或者硬膜外腔組織分隔等原因，造成神經(jīng)阻滯無(wú)效或阻滯不全；阻滯不全時(shí)輔助靜脈全麻藥時(shí)對(duì)循環(huán)呼吸干擾大，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度［3］。（2）節(jié)段可控性強(qiáng)，注藥后可通過(guò)調(diào)整體位，達(dá)到單側(cè)阻滯或平面控制在T10以下。（3）用藥少，不易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。同氣管插管全麻相比，無(wú)需占用氣道，免除了老年患者插管反應(yīng)和拔管反應(yīng)，減少了術(shù)后心肺并發(fā)癥，而且靜脈復(fù)合用藥量少，大大降低了老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生幾率。

實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)老年患者脊麻應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）由于老年人心肺功能較差，給藥前宜小劑量擴(kuò)容，200～300ml平衡液；（2）脊麻時(shí)注藥速度慢，約30～40s;（3）注藥后及時(shí)調(diào)整體位將平面控制在T10以下；（4）老年人對(duì)麻藥敏感，用藥量宜少（8mg），而且最好使用重比重藥液，這樣避免了輕比重給藥造成的平面過(guò)高而且平面容易通過(guò)重力調(diào)整。

總之，小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，在老年患者手術(shù)中應(yīng)用具有效果確切、安全可靠、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意擴(kuò)容及平面控制等綜合處理。

【參考文獻(xiàn)】 1 劉俊杰，趙俊．現(xiàn)代麻醉學(xué)，第２版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，858． 2 江楠，黃文起，肖亮燦，等. 腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)不同注藥速度對(duì)麻醉效果的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16:623-624. 3 周子戎，江春英. 腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，1：41．